AMA Journal of Ethics

Indledning

Multipel sklerose (MS) er en relativt almindelig sygdom, der rammer mellem 250 000 og 350 000 mennesker alene i USA. Alderen for udbruddet er typisk mellem 20 og 40 år med en 2:1 overvægt af kvinder over mænd . Selv om den nøjagtige ætiologi fortsat er ukendt, tyder de nuværende data på både genetiske og miljømæssige påvirkninger . Den underliggende patofysiologi for MS menes generelt at være autoimmun i naturen . De kliniske symptomer er et resultat af demyeliniseringsplakker i centralnervesystemet (CNS) med relativ bevarelse af axonerne. Myelinskeden omkring axonerne er afgørende for overførslen af information mellem regioner i CNS. De kliniske symptomer på MS bestemmes således af den nøjagtige neuroanatomiske placering af plakken.

Kliniske symptomer og sygdomsforløb

MS viser sig typisk ved pludseligt opståede fokale eller multifokale neurologiske symptomer i løbet af minutter til timer . De faktiske underskud kan være meget varierende, men omfatter almindeligvis føleforstyrrelser, ensidigt smertefrit tab af synet, dobbeltsyn, svaghed i lemmerne, ustabil gang og tarm- eller blæresymptomer . Symptomerne kan være lokaliseret til et enkelt plak eller til flere samtidige demyeliniseringsplakker. Et recidiverende og remitting forløb (hos 80-85 procent af patienterne) er karakteriseret ved isolerede “anfald” af akut indsættende sådanne fokale underskud efterfulgt af fuldstændig eller delvis opløsning i løbet af 6-8 uger . Mens der i begyndelsen af sygdommen ikke er nogen forværring af symptomerne mellem anfaldene, oplever en del af patienterne til sidst en udvikling af de neurologiske underskud mellem anfaldene (såkaldt sekundær progressiv MS). I modsætning til det recidiverende forløb følger en mindre gruppe patienter et gradvist progressivt klinisk forløb kaldet primær progressiv MS.

Mens MS generelt ikke betragtes som en dødelig sygdom og kun er forbundet med en lille ændring i den gennemsnitlige forventede levetid, er sygdomsforløbet hos de enkelte patienter ret varierende og vanskeligt at forudsige . Når patienterne er 15 år inde i sygdomsforløbet, er 20 procent sengeliggende, 20 procent har brug for en eller anden form for hjælp til mobilitet, og 60 procent kan bevæge sig uden hjælpemidler . Isolerede sensoriske symptomer, lange intervaller mellem tilbagefald og en normal indledende MRT er forudsigelige for en god prognose .

Diagnose af MS

Den formelle diagnose af MS kræver kliniske beviser for flere CNS-læsioner spredt over rum og tid . Ved en “typisk” præsentation, der er karakteriseret ved pludselig indtræden af tidsmæssigt diskrete fokale neurologiske symptomer, kan det være relativt let at stille en sikker diagnose. I tilfælde, hvor symptomerne er ret uspecifikke, og hvor sygdomsforløbet udvikler sig over måneder til år, kan det imidlertid være en udfordring at stille diagnosen. To særligt vanskelige diagnostiske kategorier omfatter patienter med én episode af isolerede neurologiske symptomer (i litteraturen benævnt Clinically Isolated Syndrome (CIS)) eller patienter med kronisk progressive underskud.

Der er udviklet flere kriterier til at hjælpe med at diagnosticere MS. Selv om disse vari nitialt udformet for at sikre streng rekruttering af MS-patienter til kliniske forsøg, er de i stigende grad blevet anvendt af klinikere i daglig praksis . “McDonald-kriterierne” er et bredt citeret sæt retningslinjer, der blev formuleret af et ekspertudvalg i 2001 . McDonald-kriterierne, som blev revideret i 2005 , forsøger at formalisere en metode til at inddrage kliniske symptomer, billeddannelse og test i diagnosen af MS. Kravet om spredning i tid og rum opfyldes ved hjælp af supplerende laboratorieundersøgelser og billeddannelse, nemlig MRI-billeddannelse af hjerne og rygmarv, analyse af CSF-væske og funktionelle analyser af nervesystemet som f.eks. fremkaldte potentialer. Det er vigtigt at understrege, at der er tale om retningslinjer, der er under udvikling. Selv om de er ret følsomme for typiske præsentationer af MS, synes de at være mindre pålidelige for patienter med mere varierende præsentationer (især patienter fra visse etniske grupper) .

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er hurtigt blevet den primære supplerende modalitet i forbindelse med diagnosticering af MS . MRI kan meget pålideligt påvise de abnormiteter i den hvide substans, der ses ved MS. Desuden kan MRI med gadolinium som kontrastmiddel være yderst nyttig. Plader, der viser forstærkning med gadolinium, anses typisk for at være aktive MS-læsioner med igangværende ødelæggelse af blod-hjerne-barrieren . Den største ulempe er imidlertid den manglende specificitet; andre sygdomsprocesser giver lignende MRI-fund . Det er derfor yderst vigtigt at placere neuroradiologiske fund i sammenhæng med en patients demografiske data (f.eks. køn, alder og etnisk baggrund) og tilhørende sygehistorie.

Analyse af cerebrospinalvæskekomponenter (CSF) kan også hjælpe med at diagnosticere MS og udelukke alternative sygdomsprocesser såsom infektion eller vaskulitis. Ved MS er CSF’s samlede antal hvide blodlegemer (WBC) normalt hos omkring to tredjedele af patienterne og mindre end 50 celler/µL, med sjældne undtagelser . Et meget forhøjet antal WBC i cerebrospinalvæsken berettiger således en mere omfattende søgning efter en alternativ diagnose. Desuden er der typisk et forhøjet niveau af CSF-immunoglobulin (Ig) i forhold til andre proteinkomponenter, hvilket tyder på intratekal syntese af Ig . En nylig konsensusudtalelse angav, at kvalitativ sammenligning af IgG-fraktionen med henblik på tilstedeværelsen af CSF-specifikke oligoklonale bånd (OCB’er) kunne bidrage til at diagnosticere MS . Det er imidlertid vigtigt at huske på, at mens OCB’er findes hos > 90 % af patienter med klinisk sikker MS, kan de også findes hos en mindre del af normale patienter.

Dertil kommer, at funktionel vurdering af neurale baner kan antyde subkliniske underskud. Specifikt er fremkaldte potentialer overfladiske elektriske optagelser, der udløses af stimulering af sensoriske baner. Almindeligt anvendte fremkaldte potentialer omfatter visuelt fremkaldt potentiale (VEP) og somatosensorisk fremkaldt potentiale (SSEP). Disse kan vurdere, om der er mangler i anatomiske baner, som ikke er godt visualiseret med billeddannelsesmetoder. Patienter med klinisk sikker MS kan i 85 % af tilfældene have unormale VEP’er. VEP’en er særlig nyttig, når man leder efter supratentorielle underskud hos patienter med kliniske tegn på kun infratentorielle læsioner. SSEP’er kan også være unormale hos patienter med MS, selv om de ikke er en formel del af McDonald-kriterierne, selv om de også kan være unormale hos patienter med MS. I sammenligning med den næsten allestedsnærværende brug af MRI anvendes fremkaldte potentialer mindre hyppigt, fordi de er mindre følsomme.

Klinisk isoleret syndrom

Nyere data tyder på, at op til 85 procent af unge voksne, der i sidste ende udvikler MS, præsenterer sig med en enkelt isoleret episode af fokale neurologiske symptomer . Den mest konservative og måske mest præcise metode til at diagnosticere sådanne patienter ville være at følge dem over tid, således at de kliniske symptomer klart kunne henføres til diskrete CNS-læsioner. Med fremkomsten af MR-scanning af hjerne og rygmarv er der imidlertid sket en stigende bevægelse i retning af at anvende disse midler til at opfylde kriterierne for “spredt i rum og tid”. Presset for at stille en tidligere diagnose kan knyttes til 2 hovedproblemer. En tidlig præcis diagnose kan være med til at mindske usikkerheden for patienterne og give dem mulighed for at få adgang til de tilgængelige ressourcer. Det andet og mere kontroversielle spørgsmål er, at de nuværende data tyder på, at de tilgængelige behandlingsformer kan ændre det tidlige sygdomsforløb og forsinke udviklingen af MS . Men som tidligere nævnt er det som følge af sygdommens godartede forløb hos nogle af dem uklart, hvordan man skal håndtere patienterne på tidspunktet for den første diagnose. Omfattende forskning er rettet mod faktorer, der kan forudsige sygdommens sværhedsgrad .

Differential Diagnosis of MS

Det er afgørende at evaluere for alternative diagnoser, der kan forveksles med MS. En begrænset differentialdiagnose for MS udelukker typisk metaboliske lidelser, autoimmune lidelser som lupus, infektioner som f.eks. borrelia og HIV, vaskulære lidelser, årsager til slagtilfælde hos unge og strukturelle lidelser i hjernen og rygmarven. Det er vigtigt at erkende, at de specifikke differentialdiagnoser, der overvejes, bør variere afhængigt af de aktuelle symptomer. Hvis en patient f.eks. præsenterer sig med nyopstået svaghed i benene, kan man i differentialdiagnosen overveje almindelige årsager til rygmarvsdysfunktion såsom B12-mangel, HIV-associerede sygdomme, strukturelle og/eller vaskulære læsioner i rygmarven og genetiske årsager til rygmarvssygdom.

Konklusion

Sammenfattende er multipel sklerose en relativt almindelig neurologisk sygdom med varierende præsentationer og et noget uforudsigeligt forløb. Den endelige diagnose af MS kræver stadig kliniske beviser for multifokale neurologiske underskud, der er spredt i tid og rum. Selv om forskningsundersøgelser fortsætter med at forfine markører og tests, der kan føre til en tidligere diagnose, er der ofte usikkerhed om de enkelte tilfælde med hensyn til diagnose og tidlig behandling. Efterhånden som vi udvikler flere behandlingsmuligheder, vil det fortsat være stadig vigtigere at balancere behovet for tidlig diagnose med nøjagtigheden af en sådan diagnose.