AMA Journal de l’éthique

Introduction

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie relativement courante qui touche entre 250 000 et 350 000 personnes rien qu’aux États-Unis . L’âge de début de la maladie se situe généralement entre 20 et 40 ans, avec une prédominance de 2:1 des femmes sur les hommes . Bien que l’étiologie exacte reste inconnue, les données actuelles suggèrent des influences génétiques et environnementales. La physiopathologie sous-jacente de la SEP est généralement considérée comme étant de nature auto-immune. Les symptômes cliniques sont le résultat de plaques de démyélinisation dans le système nerveux central (SNC) avec une préservation relative des axones. La gaine de myéline qui entoure les axones est essentielle à la transmission des informations entre les régions du SNC. Ainsi, les symptômes cliniques de la SEP sont déterminés par la localisation neuroanatomique exacte de la plaque.

Symptômes cliniques et évolution de la maladie

La SEP se présente typiquement avec une apparition brutale de symptômes neurologiques focaux ou multifocaux sur quelques minutes à quelques heures . Les déficits réels peuvent être très variables, mais comprennent généralement des troubles sensoriels, une perte de vision unilatérale indolore, une vision double, une faiblesse des membres, une démarche instable et des symptômes intestinaux ou vésicaux . Les symptômes peuvent être localisés à une seule plaque ou à plusieurs plaques de démyélinisation simultanées. Une évolution par poussées et rémissions (chez 80 à 85 % des patients) est caractérisée par des « crises » isolées d’apparition aiguë de ces déficits focaux, suivies d’une résolution complète ou partielle en 6 à 8 semaines. Alors qu’au début de la maladie, il n’y a pas d’aggravation des symptômes entre les poussées, des sous-ensembles de patients finissent par voir leurs déficits neurologiques progresser entre les poussées (on parle alors de SEP secondaire progressive). Contrairement à l’évolution par poussées et rémissions, un plus petit groupe de patients suit une évolution clinique graduellement progressive appelée SEP primaire progressive.

Bien que la SEP ne soit généralement pas considérée comme une maladie mortelle et qu’elle ne soit associée qu’à un faible changement de l’espérance de vie moyenne, l’évolution de la maladie chez les patients individuels est assez variable et difficile à prévoir . Au bout de 15 ans d’évolution de la maladie, 20 % des patients sont alités, 20 % ont besoin d’une certaine forme d’assistance pour se déplacer et 60 % sont ambulatoires sans aide. Des symptômes sensoriels isolés, un long intervalle entre les poussées et une IRM initiale normale sont prédictifs d’un bon pronostic .

Diagnostic de la SEP

Le diagnostic formel de la SEP nécessite des preuves cliniques de multiples lésions du SNC disséminées dans l’espace et le temps . Dans le cas d’une présentation « typique » caractérisée par l’apparition soudaine de symptômes neurologiques focaux temporellement discrets, un diagnostic définitif peut être relativement facile. Cependant, dans les cas où les symptômes de présentation sont assez peu spécifiques et où l’évolution de la maladie se déroule sur des mois ou des années, le diagnostic peut être difficile à établir. Deux catégories de diagnostics particulièrement difficiles incluent les patients présentant un épisode de symptômes neurologiques isolés (appelés syndrome clinique isolé (SCI) dans la littérature) ou ceux présentant des déficits chroniquement progressifs .

Plusieurs critères ont été développés pour aider à diagnostiquer la SEP. Bien qu’ils aient été initialement conçus pour assurer un recrutement strict des patients atteints de SEP pour les essais cliniques, ils ont été de plus en plus utilisés par les cliniciens dans la pratique quotidienne . Les « critères de McDonald » sont un ensemble de directives largement citées, formulées par un comité d’experts en 2001. Les critères de McDonald, tels que révisés en 2005, tentent de formaliser un moyen d’intégrer les symptômes cliniques, l’imagerie et les tests dans le diagnostic de la SEP. L’exigence de dissémination dans l’espace et dans le temps est satisfaite par des tests de laboratoire et d’imagerie complémentaires, à savoir l’imagerie IRM du cerveau et de la moelle épinière, l’analyse du liquide céphalorachidien et les tests fonctionnels du système nerveux tels que les potentiels évoqués. Il est important de souligner qu’il s’agit de lignes directrices évolutives. Bien qu’assez sensibles pour les présentations typiques de la SEP, elles semblent moins fiables pour les patients présentant des présentations plus variables (en particulier les patients de certains groupes ethniques) .

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est rapidement devenue la principale modalité d’appoint dans le diagnostic de la SEP . L’IRM peut détecter de manière très fiable les anomalies de la substance blanche observées dans la SEP. De plus, l’IRM avec le gadolinium comme agent de contraste peut être extrêmement utile. Les plaques qui présentent un rehaussement avec le gadolinium sont généralement considérées comme des lésions actives de la SEP, avec une destruction continue de la barrière hémato-encéphalique. Le principal inconvénient, cependant, est le manque de spécificité ; d’autres processus pathologiques produisent des résultats d’IRM similaires. Ainsi, il est extrêmement important de placer les résultats neuroradiologiques dans le contexte des données démographiques du patient (par exemple, le sexe, l’âge et l’origine ethnique) et des antécédents médicaux associés.

L’analyse des composants du liquide céphalo-rachidien (LCR) peut également aider à diagnostiquer la SEP et à exclure d’autres processus pathologiques tels que l’infection ou la vascularite. Dans la SEP, la numération des globules blancs (WBC) totaux du LCR est normale chez environ deux tiers des patients et inférieure à 50 cellules/µL, à de rares exceptions près . Ainsi, une numération leucocytaire très élevée dans le liquide céphalo-rachidien justifie une recherche plus approfondie d’un autre diagnostic. En outre, on observe généralement une élévation des taux d’immunoglobuline (Ig) dans le LCR par rapport aux autres composants protéiques, ce qui suggère une synthèse intrathécale des Ig . Une déclaration de consensus récente a indiqué qu’une comparaison qualitative de la fraction IgG pour la présence de bandes oligoclonales (BOC) spécifiques du LCR pourrait aider à diagnostiquer la SEP. Il est important de rappeler, cependant, que si les OCB sont trouvées chez > 90 pour cent des patients atteints de SEP cliniquement définie, elles peuvent également être trouvées chez une fraction plus petite de patients normaux.

En outre, l’évaluation fonctionnelle des voies neuronales peut suggérer des déficits subcliniques. Plus précisément, les potentiels évoqués sont des enregistrements électriques superficiels déclenchés par la stimulation des voies sensorielles. Les potentiels évoqués couramment utilisés comprennent les potentiels évoqués visuels (PEV) et les potentiels évoqués somatosensoriels (PES). Ils permettent d’évaluer les déficits dans les voies anatomiques qui ne sont pas bien visualisées par les modalités d’imagerie. Les patients atteints de SEP cliniquement définie peuvent présenter des PEV anormaux dans 85 % des cas. La PEV est particulièrement utile pour rechercher des déficits supratentoriels chez des patients dont les signes cliniques ne révèlent que des lésions infratentorielles. Les PES, bien qu’ils ne fassent pas officiellement partie des critères de McDonald, peuvent également être anormaux chez les patients atteints de SEP. Par rapport à l’utilisation quasi omniprésente de l’IRM, les potentiels évoqués sont moins fréquemment utilisés car ils sont moins sensibles.

Syndrome cliniquement isolé

Des données récentes suggèrent que jusqu’à 85 pour cent des jeunes adultes qui finissent par développer une SEP présentent un seul épisode isolé de symptômes neurologiques focaux . Le moyen le plus conservateur et, peut-être, le plus précis pour diagnostiquer ces patients serait de les suivre dans le temps, afin que les symptômes cliniques puissent être clairement attribués à des lésions discrètes du SNC. Cependant, avec l’avènement de l’IRM du cerveau et de la moelle épinière, il y a eu un mouvement croissant pour utiliser ces moyens afin de répondre aux critères de « dissémination dans l’espace et dans le temps ». La volonté de poser un diagnostic plus précoce peut être liée à deux questions principales. Un diagnostic précoce et précis peut contribuer à réduire l’incertitude des patients et leur permettre d’accéder aux ressources disponibles. La deuxième question, plus controversée, est que les données actuelles suggèrent que les régimes thérapeutiques disponibles peuvent modifier l’évolution précoce de la maladie et retarder le développement de la SEP . Cependant, comme indiqué précédemment, étant donné l’évolution bénigne de la maladie chez certains, la manière de prendre en charge les patients au moment du diagnostic initial n’est pas claire. Des recherches approfondies sont orientées vers les facteurs prédictifs de la gravité de la maladie .

Diagnostic différentiel de la SEP

Il est essentiel d’évaluer les diagnostics alternatifs qui peuvent être confondus avec la SEP. Un diagnostic différentiel limité pour la SEP exclut généralement les troubles métaboliques, les troubles auto-immuns comme le lupus, les infections comme la maladie de Lyme et le VIH, les troubles vasculaires, les causes d’accident vasculaire cérébral chez les jeunes et les troubles structurels du cerveau et de la moelle épinière. Il est important de reconnaître que les diagnostics différentiels spécifiques envisagés doivent varier en fonction des symptômes présentés. Par exemple, si un patient se présente avec une faiblesse des jambes d’apparition récente, le diagnostic différentiel peut prendre en compte les causes courantes de dysfonctionnement de la moelle épinière telles que la carence en B12, les troubles associés au VIH, les lésions structurelles et/ou vasculaires de la moelle épinière et les causes génétiques de la maladie de la moelle épinière.

Conclusion

En résumé, la sclérose en plaques est un trouble neurologique relativement commun avec des présentations variables et une évolution quelque peu imprévisible. Le diagnostic définitif de la sclérose en plaques nécessite encore des preuves cliniques de déficits neurologiques multifocaux disséminés dans le temps et l’espace. Bien que les études de recherche continuent à affiner les marqueurs et les tests qui permettront un diagnostic plus précoce, il existe souvent des incertitudes sur les cas individuels en ce qui concerne le diagnostic et la prise en charge précoce. Alors que nous développons davantage d’options de traitement, il sera de plus en plus important de trouver un équilibre entre la nécessité d’un diagnostic précoce et la précision d’un tel diagnostic.