AMA Journal of Ethics

Introduction

Multippeliskleroosi (MS) on suhteellisen yleinen sairaus, johon sairastuu 250 000-350 000 ihmistä pelkästään Yhdysvalloissa . Taudin puhkeamisikä on tyypillisesti 20-40 vuotta, ja naiset ovat 2:1 enemmistönä miehistä . Vaikka tarkkaa etiologiaa ei edelleenkään tunneta, nykyiset tiedot viittaavat sekä geneettisiin että ympäristöön liittyviin vaikutuksiin . MS-taudin taustalla olevan patofysiologian uskotaan yleisesti olevan luonteeltaan autoimmuuni . Kliiniset oireet johtuvat keskushermostossa (CNS) olevista demyelinaatioplaketeista, joissa aksonit säilyvät suhteellisen hyvin. Aksonien ympärillä oleva myeliinituppi on ratkaisevan tärkeä tiedonsiirron kannalta keskushermoston eri alueiden välillä. Näin ollen MS-taudin kliiniset oireet määräytyvät plakin tarkan neuroanatomisen sijainnin mukaan.

Kliiniset oireet ja taudinkulku

MS-tauti ilmenee tyypillisesti äkillisesti alkavina fokaalisina tai multifokaalisina neurologisina oireina, jotka kestävät minuuteista tunteihin . Varsinaiset puutokset voivat olla varsin vaihtelevia, mutta niihin kuuluvat yleensä aistihäiriöt, yksipuolinen kivuton näön menetys, kaksoiskuvat, raajojen heikkous, kävelyn epävakaus ja suolisto- tai rakko-oireet . Oireet voivat rajoittua yhteen plakkiin tai useisiin samanaikaisiin demyelinaatioplakkeihin. Relapsoivalle ja remissiiviselle taudinkululle (80-85 prosentilla potilaista) on ominaista, että tällaiset fokaaliset vajaatoimintahäiriöt puhkeavat akuutisti yksittäisinä ”kohtauksina”, joita seuraa täydellinen tai osittainen häviäminen 6-8 viikon kuluessa . Vaikka taudin alkuvaiheessa oireet eivät pahene kohtausten välillä, osa potilaista kärsii lopulta neurologisten puutosten etenemisestä kohtausten välillä (ns. sekundaarisesti etenevä MS-tauti). Toisin kuin relapsoivassa ja remissiivisessä taudinkulussa, pienemmällä potilasryhmällä on asteittain etenevä kliininen taudinkulku, jota kutsutaan primaarisesti eteneväksi MS-taudiksi.

Vaikka MS-tautia ei yleensä pidetä kuolemaan johtavana tautina, ja siihen liittyy vain vähäinen muutos keskimääräisessä elinajanodotteessa, taudinkulku yksittäisillä potilailla on varsin vaihteleva ja sitä on vaikea ennustaa . Kun potilaat ovat 15 vuotta sairauden kulussa, 20 prosenttia heistä on vuodepotilaita, 20 prosenttia tarvitsee jonkinlaista apua liikkumiseen ja 60 prosenttia liikkuu ilman apua . Yksittäiset sensoriset oireet, pitkä relapsien välinen aika ja normaali alkuvaiheen magneettikuvaus ennustavat hyvää ennustetta.

MS-taudin diagnoosi

MS-taudin muodollinen diagnoosi edellyttää kliinistä näyttöä useista keskushermoston leesioista, jotka ovat levinneet tilassa ja ajassa . Jos kyseessä on ”tyypillinen” taudinkuva, jolle on ominaista ajallisesti erillisten fokaalisten neurologisten oireiden äkillinen ilmaantuminen, varma diagnoosi voi olla suhteellisen helppo. Tapauksissa, joissa oireet ovat melko epäspesifisiä ja taudin kulku etenee kuukausista vuosiin, diagnoosi voi kuitenkin olla haastava. Kahteen erityisen vaikeaan diagnoosiryhmään kuuluvat potilaat, joilla on yksi episodi yksittäisiä neurologisia oireita (kirjallisuudessa CIS-oireyhtymä (Clinically Isolated Syndrome)), tai potilaat, joilla on kroonisesti eteneviä vajaatoimintoja.

MS-taudin diagnosoimiseksi on kehitetty useita kriteereitä. Vaikka nämä oli alun perin suunniteltu varmistamaan MS-potilaiden tiukka rekrytointi kliinisiin tutkimuksiin, lääkärit ovat käyttäneet niitä yhä enemmän jokapäiväisessä käytännössä . McDonaldin kriteerit ovat laajalti siteeratut ohjeet, jotka asiantuntijakomitea laati vuonna 2001 . Vuonna 2005 tarkistetuissa McDonaldin kriteereissä pyritään virallistamaan keino, jolla kliiniset oireet, kuvantaminen ja testit voidaan ottaa huomioon MS-taudin diagnosoinnissa. Vaatimus alueellisesta ja ajallisesta levinneisyydestä saavutetaan täydentävillä laboratoriokokeilla ja kuvantamisella eli aivojen ja selkäytimen magneettikuvauksella, aivoselkäydinnesteen analyysillä ja hermoston toiminnallisilla testeillä, kuten herätepotentiaalitutkimuksilla. On tärkeää korostaa, että nämä ovat kehittyviä ohjeita. Vaikka ne ovat melko herkkiä MS-taudin tyypillisille ilmenemismuodoille, ne näyttävät olevan vähemmän luotettavia potilailla, joilla on vaihtelevampia ilmenemismuotoja (erityisesti tiettyihin etnisiin ryhmiin kuuluvilla potilailla).

Magneettiresonanssikuvantamisesta (MRI) on nopeasti tullut ensisijainen täydentävä menetelmä MS-taudin diagnosoinnissa. Magneettikuvauksella voidaan erittäin luotettavasti havaita MS-taudissa esiintyvät valkean aineen poikkeavuudet. Lisäksi magneettikuvaus, jossa käytetään gadoliniumia kontrastiaineena, voi olla erittäin hyödyllinen. Gadoliniumilla tehostuvia plakkeja pidetään tyypillisesti aktiivisina MS-taudin leesioina, joissa veri-aivoeste tuhoutuu jatkuvasti. Suurin haittapuoli on kuitenkin spesifisyyden puute; muut tautiprosessit tuottavat samanlaisia magneettikuvauslöydöksiä . Näin ollen on erittäin tärkeää asettaa neuroradiologiset löydökset potilaan demografisten tietojen (esim. sukupuoli, ikä ja etninen tausta) ja siihen liittyvän sairaushistorian yhteyteen.

Aivo-selkäydinnesteen (CSF) komponenttien analyysi voi myös auttaa MS-taudin diagnosoinnissa ja sulkea pois vaihtoehtoisia tautiprosesseja, kuten infektiota tai vaskuliittia. MS-taudissa CSF:n valkosolujen kokonaismäärä (WBC) on normaali noin kahdella kolmasosalla potilaista ja alle 50 solua/µl, harvinaisia poikkeuksia lukuun ottamatta . Näin ollen aivo-selkäydinnesteen erittäin kohonnut veren valkosolujen määrä antaa aihetta laajempaan vaihtoehtoisen diagnoosin etsimiseen. Lisäksi aivoselkäydinnesteen immunoglobuliinipitoisuus (Ig) on tyypillisesti koholla suhteessa muihin proteiinikomponentteihin, mikä viittaa Ig:n intratekaaliseen synteesiin . Äskettäin annetussa konsensuslausumassa todettiin, että IgG-fraktion kvalitatiivinen vertailu nestemäisen verenkierron spesifisten oligoklonaalisten kaistaleiden (OCB) havaitsemiseksi voi auttaa MS-taudin diagnosoinnissa. On kuitenkin tärkeää muistaa, että vaikka OCB:tä löytyy > 90 prosentilta potilaista, joilla on kliinisesti selvä MS-tauti, niitä voi löytyä myös pienemmältä osuudelta normaaleista potilaista.

Lisäksi hermoratojen toiminnallinen arviointi voi viitata subkliinisiin puutoksiin. Erityisesti herätetyt potentiaalit ovat pinnallisia sähköisiä nauhoituksia, jotka laukeavat aistireittien stimulaation seurauksena. Yleisesti käytettyihin herätettyihin potentiaaleihin kuuluvat visuaaliset herätetyt potentiaalit (VEP) ja somatosensoriset herätetyt potentiaalit (SSEP). Näillä voidaan arvioida puutteita anatomisilla radoilla, jotka eivät näy hyvin kuvantamismenetelmillä. Kliinisesti varmaa MS-tautia sairastavilla potilailla VEP:t voivat olla epänormaaleja 85 prosentissa tapauksista. VEP on erityisen hyödyllinen, kun etsitään supratentoriaalisia puutteita potilailla, joilla on kliinistä näyttöä vain infratentoriaalisista vaurioista. SSEP:t eivät kuulu muodollisesti McDonaldin kriteereihin, mutta ne voivat myös olla poikkeavia MS-potilailla. Verrattuna magneettikuvauksen lähes yleiseen käyttöön, herätepotentiaaleja käytetään harvemmin, koska ne ovat vähemmän herkkiä.

Kliinisesti eristetty oireyhtymä

Uudemmat tiedot viittaavat siihen, että jopa 85 prosentilla nuorista aikuisista, jotka lopulta sairastuvat MS-tautiin, on yksi yksittäinen eristetty episodi, jossa esiintyy fokaalisia neurologisia oireita . Varovaisin ja ehkä tarkin tapa diagnosoida tällaiset potilaat olisi seurata heitä ajan mittaan, jotta kliiniset oireet voitaisiin selvästi yhdistää erillisiin keskushermoston vaurioihin. Aivojen ja selkäytimen magneettikuvauksen käyttöönoton myötä on kuitenkin alettu yhä enemmän käyttää näitä keinoja ”tilassa ja ajassa levinneen” kriteerin täyttämiseksi. Pyrkimys varhaisempaan diagnoosiin voi liittyä kahteen pääasiaan. Varhainen tarkka diagnoosi voi auttaa vähentämään potilaiden epävarmuutta ja antaa heille mahdollisuuden käyttää käytettävissä olevia resursseja. Toinen ja kiistanalaisempi seikka on se, että nykyiset tiedot viittaavat siihen, että käytettävissä olevat hoitomuodot voivat muuttaa taudin varhaista kulkua ja viivästyttää MS-taudin kehittymistä. Kuten aiemmin todettiin, on kuitenkin epäselvää, miten potilaita hoidetaan alkuperäisen diagnoosin yhteydessä, kun otetaan huomioon taudin hyvänlaatuinen kulku joillakin potilailla. Laajoja tutkimuksia kohdistetaan taudin vaikeusastetta ennustaviin tekijöihin.

MS-taudin erotusdiagnostiikka

On ratkaisevan tärkeää arvioida vaihtoehtoisia diagnooseja, joita voidaan erehtyä pitämään MS-tautina. MS-taudin rajoitettu erotusdiagnostiikka sulkee yleensä pois aineenvaihduntahäiriöt, autoimmuunisairaudet, kuten lupus, infektiot, kuten Lymen taudin ja HIV:n, verisuonisairaudet, nuorten aivohalvauksen syyt sekä aivojen ja selkäytimen rakenteelliset häiriöt. On tärkeää huomata, että harkittavien erotusdiagnoosien tulisi vaihdella oireiden mukaan. Jos potilaalla on esimerkiksi hiljattain alkanut jalkojen heikkous, erotusdiagnoosissa voidaan harkita selkäytimen toimintahäiriöiden yleisiä syitä, kuten B12:n puutosta, HIV:n aiheuttamia sairauksia, selkäytimen rakenteellisia ja/tai verisuonivaurioita sekä selkäydinsairauden geneettisiä syitä.

Johtopäätökset

Yhteenvetona voidaan todeta, että multippeli- eli monivammainen skleroosi (multippeliskleroosi, MS-tauti, multippeli-oireyhtymä, MS-oireyhtymä, MS-oireyhtymä, MS-oireyhtymä, MS-oireyhtymä, MS-oireyhtymä, MS-oireyhtymä, multippeli-oireyhtymä, MS-oireyhtymä jne. MS-taudin varma diagnoosi edellyttää edelleen kliinistä näyttöä multifokaalisista neurologisista vajaatoiminnoista, jotka ovat ajallisesti ja paikallisesti levinneet. Vaikka tutkimuksissa kehitetään edelleen merkkiaineita ja testejä, jotka johtavat varhaisempaan diagnoosiin, yksittäisiin tapauksiin liittyy usein epävarmuutta diagnoosin ja varhaisen hoidon suhteen. Kun kehitämme lisää hoitovaihtoehtoja, on jatkossakin yhä tärkeämpää löytää tasapaino varhaisen diagnoosin tarpeen ja tällaisen diagnoosin tarkkuuden välillä.