Ultraljud
Med ultraljud kan metastaser i levern vanligtvis se ut på något av följande sätt: (1) hypoekoisk massa, (2) massa med blandad ekogenicitet, (3) massa med målbildsutseende, (4) enhetligt ekogen massa, (5) cystisk massa eller (6) heterogen eller ”grov” ekotextur utan fokal massa (fig. 3).
Figur 3
Diffus infiltration av levern av metastaserande njurcellscancer. Tvärbild av levern visar en heterogen ekotextur med diffust ökad ekogenicitet. Denna patient visade sig ha diffust metastaserande njurcellscancer.
De flesta metastaserande avlagringar är solida och huvudsakligen hypoekoiska i förhållande till bakgrundslevern (fig. 4). Många uppvisar en hypoekoisk ”halo” (fig. 5). Det råder viss oenighet om huruvida halo består av komprimerad normal leverparenkym, ny prolifererande tumör, ödem, en rand av hypervaskularitet runt en metastas, eller någon kombination av dessa etiologier. Det räcker med att säga att en fast massa i levern som är ringad av en halo med största sannolikhet är en metastaserande avlagring.
Figur 4
Ultraljud av leverns högra lob avslöjar en enhetligt hypoekoisk massa (pil) som visade sig representera ett lymfom.
Figur 5
Ultraljud av leverns vänstra lob avslöjar en massa i det mediala segmentet som har en hypoechoisk ”halo” (pilar). Närvaron av en halo tyder i allmänhet på metastatisk sjukdom. Lesionen visade sig vara en metastas från tjocktarmscancer.
Förutom en halo kan metastaser få ett ”mål” eller ”bull’s-eye”-utseende på grund av omväxlande lager av hyper- och hypoekoisk vävnad. Liksom en halo är sådana mönster också mycket suggestiva för malignitet.
En enhetligt hyperechoisk solid massa är vanligtvis ett benignt hemangiom. Ibland är dock metastaser enhetligt hyperechoiska och kan maskera sig som hemangiom. I detta scenario är ytterligare avbildning eller biopsi indicerad. Ofta motsvarar hyperechoiska metastaser hypervaskulära lesioner, inklusive metastaser från njurcellscancer, bröstcancer och ö-cellstumörer (fig. 6). Hypoekoiska massor tenderar att vara hypovaskulära.
Figur 6
Ultraljud av levern avslöjar multipla ekogena massor på grund av metastaserande bröstcancer.
Samma sak gäller för enkla cystor i levern som vanligtvis inte förväxlas med cystiska metastaser, som nästan alltid innehåller septationer, skräp, murala knölar eller tjocka väggar (fig. 7). Metastaser som tenderar att vara cystiska inkluderar de från sarkomer och skivepitelcancer, men alla primära tumörer kan uppvisa cystiska metastaser, särskilt efter behandling.
Figur 7
Ultraljud av levern visar en vätskefylld massa med en perifer tunn kant av livskraftig tumör (pilar). Denna lesion var en nekrotisk metastas från tjocktarmscancer. Den oregelbundna innerväggen (öppen pil) och det inre ekot (böjd pil) är ledtrådar som visar att lesionen inte är en enkel godartad cysta.
Ett löfte om färgflödes- och kraftdoppleravbildning var att skilja metastaser från godartade tumörer eller från sådana som har hepatocytärt ursprung. Tyvärr finns det även med användning av amerikanska kontrastmedel en betydande överlappning i utseendet av metastaser och hepatocellulärt karcinom (HCC). I varje enskilt fall påverkar kliniska och historiska faktorer fastställandet av tumörtyp mer än det sonografiska utseendet i sig.
Kalkylerna tyder på ett mucinöst adenokarcinom, vilket innebär ett primärt läge från tjocktarmen, bukspottkörteln eller äggstocken (fig. 8). Metastaser av sköldkörtelkarcinom kan också förkalkas.
Figur 8
Transabdominellt ultraljud visar en massa (pilar) i höger lob. Notera de ekogena centrala förkalkningarna som kastar en akustisk skugga (öppen pil). Observera att lesionen sträcker sig in i vena cava inferior (böjd pil).
En av styrkorna med US är att underlätta biopsi av leverlesioner. Med visualisering av nålspetsen och den realtidsförmåga som US ger kan de livskraftiga icke-nekrotiska delarna av tumören provtas (fig. 9). Dessutom kan delar av den intilliggande normala levern undvikas, vilket ökar avkastningen av provet. Med traditionell CT-styrning, eller till och med med CT-fluoroskopi, är en sådan exakt nålplacering ofta inte möjlig.
Figur 9
Ultraljudsstyrd biopsi av nekrotisk metastas från tjocktarmscancer. Gråskalsbild av levern visar en primärt vätskefylld metastas från tjocktarmscancer. Det finns en relativt tunn kant av livskraftig tumör. Med hjälp av ultraljud kan nålspetsen (pilen) placeras exakt inom kanten för att biopsera den livskraftiga delen av tumören och undvika intilliggande normala hepatocyter eller nekrotiska delar av lesionen. De två heldragna vita linjerna visar nålens förväntade bana med hjälp av en fastsättningsbar nålguide. I detta fall avvek nålen utanför den förväntade banan.