Psihanalistul american Adolph Stern a fost primul care a folosit termenul „borderline” pentru a descrie un grup de pacienți care aveau atât trăsături nevrotice, cât și psihotice.2 El a considerat că acești pacienți fac parte din „grupul borderline”. Cu toate acestea, abia în 1949, termenul a fost aplicat la copii. Margaret Mahler a folosit termenul „borderline” pentru a descrie un grup de copii care prezentau „o toleranță scăzută la frustrare, o diferențiere emoțională slabă față de mamele lor și care erau asaltați de o serie de apărări de tip nevrotic.”
De la Stern încoace, cantitatea de cercetări privind BPD la adulți a crescut exponențial. Cercetările privind BPD la copii și adolescenți nu au ținut pasul, în ciuda dovezilor din ce în ce mai puternice privind antecedentele de dezvoltare ale afecțiunii în BPD la adulți.
Deși o revizuire istorică extinsă a diagnosticului de BPD la copii și adolescenți ar fi interesantă, aceasta depășește scopul acestui articol. Cu toate acestea, este din ce în ce mai clar că BPD progresează de la o construcție strictă bazată pe psihodinamică la o tulburare de neurodezvoltare cu rădăcini în genetica copilului, în temperamentul copilului și în mediu. BPD este marcată de deficite de abilități în domenii largi ale capacității de dezvoltare, inclusiv deficite în reglarea emoțiilor, toleranța la stres și funcționarea interpersonală.
Așteptarea terapiei
Deși simptomele încep de obicei în adolescență, a existat o reticență puternică în comunitatea psihiatrică de a diagnostica BPD la oricine mai tânăr de 18 ani. Chiar și în cazul adulților cu BPD, aceasta rămâne o tulburare foarte stigmatizată în rândul medicilor și al profesioniștilor din domeniul sănătății mintale.3 Deși DSM permite în mod clar stabilirea diagnosticului la pacienții care au avut simptome persistente timp de mai mult de un an, clinicienii au tendința de a scrie „amânat” pe Axa II, chiar și atunci când un adolescent îndeplinește suficiente criterii de diagnostic. Ceea ce înseamnă că, la mulți adolescenți, sunt diagnosticate tulburări de dispoziție și alte tulburări comportamentale și psihiatrice și, adesea, se prescriu medicamente pentru simptome, chiar și atunci când nu sunt îndeplinite criteriile clinice pentru alte tulburări decât BPD.
Din cauza reticenței de a pune diagnosticul, BPD a fost subrecunoscut și subdiagnosticat la adolescenți și, ca urmare, nu a fost studiat în mod adecvat. Ca atare, natura și evoluția sa la populațiile de adolescenți nu sunt bine înțelese. La fel de îngrijorător este faptul că studiile arată că tratamentul începe, de obicei, la începutul vârstei adulte.4 Se pare că de la debutul simptomelor până la diagnosticul definitiv de BPD, tratamentul poate întârzia mulți ani. Lipsa unui tratament timpuriu poate însemna ani de suferință și ani de practicare a unor comportamente dezadaptative (deși temporar eficiente) și de auto-reforțare (de exemplu, automutilarea pentru reglarea emoțională).
Evidențele sugerează că BPD poate fi diagnosticat în mod fiabil la adolescenți5; cu toate acestea, alte studii arată că diagnosticul nu este întotdeauna stabil pe parcursul dezvoltării. De exemplu, un studiu prospectiv întreprins de Chanen și colegii săi6 a constatat că doar 40% dintre adolescenții cu vârste cuprinse între 15 și 18 ani cu BPD îndeplineau criteriile pentru această tulburare la o urmărire de 2 ani.
Un studiu comunitar a analizat simptomele auto-raportate la intervale de 2 până la 3 ani, începând de la începutul adolescenței (vârsta de 14 ani) și terminând la începutul vârstei adulte (vârsta de 24 de ani) la gemenii adolescenți cu BPD. Rezultatele au arătat o scădere a ratelor de diagnosticare de-a lungul perioadei de studiu, cu reduceri semnificative ale simptomelor la fiecare interval de studiu în timpul urmăririi de 10 ani.7
Ce se știe deja despre tulburarea de personalitate borderline (BPD) la copii și adolescenți?
BPD la adolescenți a fost un diagnostic controversat. Cercetările indică faptul că prezentarea la adolescenți este foarte asemănătoare cu cea de la adulți.
Ce informații noi oferă acest articol?
DSM nu interzice diagnosticul de BPD înainte de vârsta de 18 ani. Cu cât diagnosticul este mai precoce, cu atât mai devreme poate fi aplicat un tratament validat empiric. Mai mult, este posibil ca BPD să nu fie o afecțiune pe tot parcursul vieții.
Care sunt implicațiile pentru practica psihiatrică?
Adolescenții consideră în mod covârșitor că diagnosticul este validator al experienței lor. Un diagnostic precoce poate însemna o intervenție țintită mai devreme care va ajuta la evitarea încercărilor multiple și inutile de medicație și a efectelor adverse.
Un alt studiu a analizat 407 adolescenți cu simptome de grup B.8 Constatările arată că BPD și alte simptome din clusterul B au avut tendința de a persista chiar și atunci când criteriile formale de diagnostic pentru clusterul B pe Axa II nu mai erau îndeplinite.
DSM și profilul clinic al adolescentului
DSM are 9 criterii pentru BPD și afirmă că diagnosticul poate fi pus la adolescenți mai tineri de 18 ani dacă criteriile au fost prezente mai mult de un an. Integrând experiența clinică cu criteriile DSM se obține următorul profil: adolescenții trimiși pentru tratament raportează adesea că simptomele au început în jurul pubertății. Simptomele BPD, cum ar fi automutilarea și impulsivitatea care implică droguri, alcool și sex, sunt mult mai puțin frecvente la copiii mai mici. Cele 9 criterii DSM sunt următoarele:
Eforturile de a evita abandonul. Riscul de sinucidere este crescut la adolescenții cu BPD după o despărțire de un partener romantic sau probleme cu un coleg de cameră sau un prieten. Ei experimentează un sentiment profund că cineva esențial pentru bunăstarea lor nu se va mai întoarce niciodată. Clinicianul trebuie să recunoască faptul că comportamentele suicidare și alte comportamente dezadaptative sunt uneori întărite de cei dragi și de îngrijitori, în sensul că adolescentul cu BPD se simte mai mult îngrijit atunci când se află în criză și este asistat de îngrijitori plini de compasiune.
Relații instabile. Pacienții cu BPD au tendința de a avea relații care sunt fie supraidealizate, fie devalorizate. Părinții și prietenii pot fi catalogați ca fiind cel mai bun părinte sau prieten din lume într-un moment și apoi denigrați în următorul. Acest lucru reflectă o gândire de tip „totul sau nimic”, sau alb-negru, care este tipică la adolescenții cu BPD. În unitățile spitalicești, adolescenții pot împărți personalul în personal bun și personal rău – desemnări care se pot schimba cu ușurință. La un personal nepregătit, acest lucru poate duce la polarizare și la un personal care fie îl place, fie nu-l place pe adolescent.
Sentimentul instabil al sinelui. Acest criteriu este mai greu de definit la adolescenții cu BPD, deoarece adolescența este o perioadă de definire a identității. Din punct de vedere clinic, observăm că disprețul de sine de durată este un simptom central. Alții descriu sentimentul de „porozitate” față de emoțiile celorlalți.
Impulsivitate periculoasă. La adolescenții mai tineri, cu mai puțin acces la mașini și bani, conducerea imprudentă și cheltuielile și sunt neobișnuite. Sexul nediscriminatoriu și neprotejat, abuzul de droguri, problemele de alimentație și fuga de acasă sunt mai frecvente, iar aceste comportamente sunt adesea folosite pentru a regla emoțiile. Aceste strategii de reglare a dispoziției sunt una dintre evaluările cheie care diferențiază experimentarea „tipică” a adolescenților de comportamentul adolescenților care au BPD.
Auto-vătămare recurentă și comportament suicidar. Auto-vătămarea sub formă de tăiere este frecventă; auto-arderea, lovirea capului, lovirea pereților cu pumnul, încercarea de a rupe oase, ingerarea de substanțe nenutritive și introducerea de obiecte străine sub piele sunt alte forme de auto-vătămare. Deși pacienții cu BPD prezintă un risc crescut de sinucidere finalizată, intervenția prudentă este esențială, deoarece tentativele de suicid pot fi întărite de atenția bine intenționată a îngrijitorilor.9
Instabilitate afectivă/reactivitate extremă a dispoziției. Adolescenții cu BPD recunosc că simt lucrurile „mai repede” și cu mai puțină provocare aparentă decât alții, simt lucrurile mai intens decât alții și revin mai lent la nivelul lor emoțional de bază decât alții. Stările de dispoziție tind să fie un răspuns la conflicte interpersonale și intrapersonale și rareori durează mai mult de o zi, durând de obicei doar câteva ore. Această reactivitate a dispoziției poate fi utilă în diferențierea BPD de tulburările de dispoziție din Axa I, în care stările de dispoziție pot dura multe zile sau săptămâni.
Sentimente cronice de goliciune. Adolescenții cu BPD au tendința de a exprima faptul că se plictisesc ușor și nu le place să stea liniștiți; goliciunea și plictiseala de a fi singur este intolerabilă. Ei consideră că goliciunea este temporar ușurată de comportamente riscante sau „intense” (relații intense, sex, droguri).
Probleme de reglare a furiei. Dacă există agresiune fizică, aceasta tinde să apară cel mai mult cu cei mai apropiați de adolescentul cu BPD. Agresiunea alimentată de furie poate lua forma distrugerii proprietății, a violenței corporale sau a atacurilor verbale dureroase.
Paranoia și disocierea. Se pare că aproximativ 30% dintre pacienții adolescenți cu BPD din spitale au suferit o formă de abuz. Unii se prezintă cu sindromul de stres post-traumatic posttraumatic co-ocurent. În acest subgrup, disocierea, depersonalizarea și derealizarea sunt frecvente.
Profilul terapiei comportamentale dialectice
Din perspectiva terapiei comportamentale dialectice, simptomele BPD au fost împărțite în 5 arii de dereglare:
– Dereglarea emoțională: adolescenții cu BPD sunt foarte reactivi și se pot confrunta cu depresie episodică, anxietate și iritabilitate; ei au, de asemenea, probleme cu furia și exprimarea furiei
– Disreglarea interpersonală: relațiile sunt haotice, intense, emoționale și greu de abandonat; temerile de abandon pot fi pronunțate
– Disreglarea comportamentală: adolescenții cu BPD manifestă comportamente periculoase, impulsive și sinucigașe; automutilarea, tentativele de suicid, consumul periculos de droguri și sexul nesigur sunt comportamente frecvente
– Disreglarea cognitivă: situațiile stresante și un istoric de traume pot duce la pierderea nonpsihotică a testării realității și pot include depersonalizarea, disocierea și iluziile
– Auto-disreglarea: adolescenții cu BPD au în mod frecvent un simț scăzut al sinelui; ei se simt goi și se luptă din răsputeri cu simțul scopului
Profilul neuropsihologic
Deși profilul neuropsihologic al BPD nu a fost descris pentru adolescenți, studiile la adulți au arătat deficiențe în domenii cognitive specifice. O constatare solidă a fost deficitul în funcționarea executivă, ceea ce sugerează o procesare frontală diminuată.10-12 Astfel de deficite ar explica multe dintre constatările comportamentale în BPD, inclusiv o capacitate mai slabă de planificare, impulsivitate și o dificultate crescută în reglarea emoțiilor.
Datorită faptului că adolescenții au deficite determinate de dezvoltare în funcționarea executivă, adolescenții cu BPD prezintă un comportament și mai impulsiv și mai puțin planificat decât un adolescent cu dezvoltare tipică. Deficitele în funcționarea executivă se manifestă prin abuz de substanțe, agresivitate impulsivă și strategii dezadaptative pentru a face față emoțiilor intense.
Rezultatul pe termen lung
Biskin și colegii13 au publicat recent un studiu privind diagnosticele actuale și starea funcțională a femeilor care au primit un diagnostic de BPD în adolescență. Ei au analizat, de asemenea, factorii care ar putea fi asociați cu rezultatele pe termen lung.
Fetele cu BPD care a fost diagnosticat înainte de vârsta de 18 ani (n = 31) au fost comparate cu cele care au avut alte diagnostice psihiatrice, dar nu BPD (n = 16). Fiecare grup a fost evaluat pe parcursul a 10 ani. Rezultatele studiului indică faptul că, la 4,3 ani de la diagnosticul inițial, doar 11 dintre pacientele cu BPD mai îndeplineau criteriile pentru această tulburare; BPD nu s-a dezvoltat la niciuna dintre pacientele care nu au avut inițial BPD. Cei care nu au avut remisiune a simptomelor au fost semnificativ mai predispuși să aibă un episod actual de depresie majoră, să aibă o tulburare de consum de substanțe pe parcursul vieții și să raporteze abuz sexual în copilărie. Cercetătorii au concluzionat că rezultatele lor au susținut validitatea unui diagnostic de BPD la adolescenți și că, din punct de vedere prognostic, în aproape două treimi din cazurile de BPD cu debut la adolescenți, se poate aștepta o remisiune în decurs de 4 ani.
Aceste constatări sunt în concordanță cu o urmărire prospectivă care a constatat, de asemenea, o rată de remisiune de 60%.4 Este remarcabil faptul că rata de recuperare la adolescenți este paralelă cu cea observată pe o perioadă similară la adulții cu BPD.13
Ceea ce observăm contestă unul dintre miturile înrădăcinate din punct de vedere istoric despre tulburările de personalitate borderline. Cercetările arată acum că BPD nu este o afecțiune care durează toată viața și că majoritatea pacienților, adolescenți și adulți, se pot aștepta să se amelioreze în timp.14
Mary C. Zanarini, EdD, profesor de psihologie la Harvard Medical School, a condus în ultimii 19 ani un studiu finanțat de NIMH privind evoluția pe termen lung a BPD la adulți. Într-o comunicare personală, ea a raportat că descoperirile sale arată că pacienții cu BPD au un prognostic substanțial mai bun decât cel recunoscut anterior; remisiunile sunt frecvente, iar recidivele sunt relativ rare. Ea și Marianne Goodman, MD, de la Mount Sinai School of Medicine, conduc un studiu similar în rândul adolescenților (cu vârste cuprinse între 13 și 17 ani) cu BPD și un grup de comparație format din adolescenți sănătoși din punct de vedere emoțional. Deși datele nu au fost încă analizate complet, datele lor de bază arată asemănări puternice între adolescenți și adulții cu BPD.
Nu toate veștile bune
Studiile prospective privind evoluția BPD la adulți arată că majoritatea pacienților au remisiune a simptomelor, adesea în primii 4 ani de urmărire.15,16 Cu toate acestea, chiar dacă în timp majoritatea pacienților cu BPD nu se mai califică pentru acest diagnostic, studiile de urmărire la adulții cu BPD indică faptul că o bună funcționare psihosocială este atinsă doar la 60% dintre acești pacienți. Afectarea vocațională este mai frecvent întâlnită decât afectarea socială.17
Aceste constatări evidențiază necesitatea de a direcționa pacienții cu BPD către tratamente specializate la o vârstă fragedă, când există un potențial mai mare de a le oferi abilitățile necesare pentru o mai bună funcționare pe termen lung, în special în domeniile educațional și vocațional. Mai mult decât atât, o serie de factori, cum ar fi abuzul sexual în copilărie și abuzul de substanțe, afectează negativ rezultatul la adulții cu BPD.18 Încă o dată, lipsa cercetărilor înseamnă că se știe mult mai puțin despre factorii care prezic rezultatul la adolescenții cu BPD.
Intervenții specifice
S-a demonstrat că mai multe psihoterapii duc la o îmbunătățire generală a funcționării la pacienții cu BPD, deși, ca și în cazul cercetărilor în general, studiile privind psihoterapia la adolescenții cu BPD sunt puține. Terapiile validate empiric includ terapia comportamentală dialectică, tratamentul bazat pe mentalizare, terapia centrată pe scheme și psihoterapia centrată pe transfer.19-23 Majoritatea acestor tratamente nu au fost studiate la adolescenți.
Diverse opțiuni de tratament sunt disponibile pentru adolescenții cu BPD. Acestea includ terapia cognitiv-comportamentală standard, psihoterapia individuală și tratamentul pentru abuz de substanțe.24 Cele mai bune rezultate ale tratamentului bazat pe dovezi pentru adolescenții cu BPD provin din terapia comportamentală dialectică și din terapia cognitiv-analitică.25,26
Sfârșitul
BPD pare a fi o tulburare de neurodezvoltare, influențată de genetica persoanei și de dezvoltarea creierului și modelată de mediul timpuriu, inclusiv de atașament și de experiențele traumatice. De asemenea, BPD pare să se remită în majoritatea cazurilor în termen de 4 ani de la un diagnostic formal. Cercetările și experiența clinică subliniază faptul că un istoric de abuz sexual și tulburări de consum de alcool și alte substanțe este asociat cu eșecul remiterii; labilitatea afectivă este, de asemenea, asociată cu continuarea BPD.
Din moment ce există puțină reticență din partea psihiatrilor în a diagnostica alte tulburări psihiatrice, cum ar fi tulburarea bipolară, la copii și adolescenți și având în vedere că pare să existe un prognostic bun pentru adolescenții cu BPD, clinicienii nu ar mai trebui să fie reticenți în a diagnostica BPD la cei mai tineri de 18 ani. DSM nu îl exclude, prognosticul nu este negativ și, ca și în cazul multor tulburări, diagnosticul precoce poate duce la un tratament țintit și în timp util pentru această populație insuficient deservită și insuficient recunoscută anterior.
În cele din urmă, având în vedere apariția unor terapii noi și validate care vizează BPD, este imperativ ca diagnosticul să fie pus cât mai devreme posibil, astfel încât să se poată aplica intervenții țintite. Cu toate acestea, deoarece BPD are numeroase simptome care se suprapun cu alte tulburări și din cauza naturii de durată a simptomelor tuturor tulburărilor de personalitate borderline, clinicienii ar trebui să înțeleagă faptul că unele caracteristici ale BPD sunt susceptibile de a fi cronice și, ca atare, să fie pregătiți pentru o relație de tratament pe termen lung.27
1. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. Prevalența tulburărilor de personalitate borderline din DSM-IV la pacienții psihiatrici ambulatoriali. Am J Psychiatry. 2005;162:1911-1918.
2. Friedel RO. Tulburarea de personalitate borderline demistificată. http://www.bpddemystified.com/index.asp?id=16. Accesat la 21 martie 2012.
3. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry. 2006;14:249-256.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J. Treatment histories of borderline inpatients. Compr Psychiatry. 2001;42:144-150.
5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Realitate sau ficțiune: Diagnosticarea tulburării de personalitate borderline la adolescenți. Clin Psychol Rev. 2008;28:969-981.
6. Chanen AM, Jackson HJ, McGorry PD, et al. Stabilitatea de doi ani a tulburării de personalitate la adolescenții mai în vârstă din ambulatoriu. J Pers Disord. 2004;18:526-541.
7. Bornovalova MA, Hicks BM, Iacono WG, McGue M. Stabilitatea, schimbarea și heritabilitatea trăsăturilor tulburării de personalitate borderline din adolescență până la vârsta adultă: un studiu longitudinal al gemenilor. Dev Psychopathol. 2009;21:1335-1353.
8. Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Simptomele tulburării de personalitate dramatico-erratice: I. Continuitatea de la începutul adolescenței până la vârsta adultă. J Pers Disord. 2001;15:319-335.
9. Paris J. Tulburările de personalitate borderline de-a lungul timpului. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2003.
10. LeGris J, van Reekum R. Corelațiile neuropsihologice ale tulburării de personalitate borderline și ale comportamentului suicidar. Can J Psychiatry. 2006;51:131-142.
11. Posner MI, Rothbart MK, Rothbart MK, Vizueta N, et al. Mecanismele atenționale ale tulburării de personalitate borderline. Proc Natl Acad Sci U S A.2002;99:16366-16370.
12. Ruocco AC. Neuropsihologia tulburării de personalitate borderline: o meta-analiză și o revizuire. Psychiatry Res. 2005;137:191-202.
13. Biskin RS, Paris J, Renaud J, et al. Rezultatele la femeile diagnosticate cu tulburare de personalitate borderline în adolescență. J Can Acad Child Psihiatrie adolescentină. 2011;20:168-174.
14. Tracie Shea M, Edelen MO, Pinto A, et al. Îmbunătățirea tulburării de personalitate borderline în raport cu vârsta. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:143-148.
15. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. Reprezentări dimensionale ale tulburărilor de personalitate borderline DSM-IV: relații cu afectarea funcțională. Am J Psychiatry. 2005;162:1919-1925.
16. Zanarini MC, Frankenberg FR, Hennen J, et al. Predicția evoluției la 10 ani a tulburării de personalitate borderline. Am J Psychiatry. 2006;163:827-832.
17. Zanarini MC, Frankenberg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Evoluția de 10 ani a funcționării psihosociale la pacienții cu tulburare de personalitate borderline și la subiecții de comparație axa II. Acta Psychiatr Scand. 2010;122:103-109.
18. Zanarini MC, Frankenberg FR, Ridolfi ME, et al. Debutul raportat în copilărie al automutilației în rândul pacienților borderline. J Pers Disord. 2006;20:9-15.
19. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Urmărirea naturalistă a unui tratament comportamental pentru pacienții borderline parasuicidici cronici . Arch Gen Psychiatry. 1993;50:971-974.
20. Bateman A, Fonagy P. Urmărirea timp de 8 ani a pacienților tratați pentru tulburarea de personalitate borderline: tratamentul bazat pe mentalizare versus tratamentul obișnuit. Am J Psychiatry. 2008;165:631-638.
21. Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2009;166:1355-1364.
22. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Psihoterapia ambulatorie pentru tulburarea de personalitate borderline: studiu randomizat al terapiei axate pe schemă vs psihoterapia axată pe transfer . Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649-658.
23. Doering S, Hörz S, Rentrop M, et al. Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2010;196:389-395.
24. Swenson CR, Torrey WC, Koerner K. Implementarea terapiei comportamentale dialectice. Psychiatr Serv. 2002;53:171-178.
25. Katz LY, Gunasekara S, Miller AL. Terapia comportamentală dialectică pentru adolescenții parasuicidieni internați și ambulatorii. Psihiatrie adolescentină. 2002;26:161-178.
26. Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon LK, et al. Intervenția timpurie pentru adolescenți cu tulburare de personalitate borderline folosind terapia analitică cognitivă: studiu controlat randomizat . Br J Psychiatry. 2008;193:477-484.
27. Paris J. Diagnosticarea tulburării de personalitate borderline în adolescență. Adolesc Psychiatry. 2005;29:237-247.