DISCUSSÃO
Concertezas sobre a estenose carnal após a circuncisão e excisão frenular foram levantadas tanto para pacientes pediátricos como para pacientes adultos. A incidência de estenose carnal em meninos circuncidados varia de 7,29% a 15%-20% em recém-nascidos. É importante ressaltar que este último grupo apresentou uma diminuição de 40% no calibre da carne, embora tenha permanecido assintomático. A fundamentação destas preocupações implica danos nos vasos frenulares e especialmente na artéria frenular como um possível fator causal para a estenose carnal subseqüente. De acordo com este mecanismo, a isquemia da mucosa carnal pode levar à estenose carnal, particularmente na parte ventral do meato, como é universalmente observado nos casos de póscircuncisão.
A anatomia exata da vasculatura da área frenular e carnal permanece elusiva. Tipicamente, a pele e o prepúcio são fornecidos por ramos dorsolaterais e ventrolaterais axiais do pênis das artérias pudendas externas. Logo atrás da glande, ramos perfurantes que surgem destas artérias axiais são levados através da fáscia de Buck até a anastomose com os ramos terminais das artérias dorsais (ramos das artérias pudendas internas) antes de terminarem na glande. O suprimento de sangue para a área do frênulo, no entanto, é complexo. De acordo com Hinman, o suprimento arterial normalmente surge a partir da artéria dorsal do pênis. Os ramos circunscritos da artéria dorsal (da artéria pudenda interna) curvam ao redor de cada lado da haste distal do pênis para entrar na glande e o frênulo a partir da superfície ventral. Da mesma forma, ramos das artérias dorsais chamados “ramos terminais” são anastomosados com ramos uretrais das artérias penianas (da artéria pudenda interna) no corpo esponjoso, fornecendo assim a uretra e também dando ramos perfurantes à pele, ou seja, o prepúcio distal. Quando ocorre sangramento, este vem da extremidade coronal da artéria cortada. Não está claro se a artéria frenular é única; na nossa experiência, as artérias pareadas eram frequentemente evidentes, deitadas no leito frenular. No que diz respeito à drenagem venosa, McGrath propôs o termo “veias frenulares” para descrever duas veias pareadas que correm na área do delta frenular, perto da linha média ao longo do frenulum antes de desaparecerem nas suas profundezas. Ele propôs que estas veias estão sempre presentes em machos intactos (não circuncidados) e na verdade drenam a área da glande fornecida pela artéria frenular, ou seja, a área ventral com a fenda uretral e o meato. As observações anatômicas em nossa série concordam com as observações de McGrath; curiosamente, estas veias frenulares foram ilesas pelo procedimento de “pull-and-burn” e puderam ser vistas intactas nas visitas de acompanhamento.
As veias frenulares nomeadas são vistas intactas flanqueando cada lado da linha média (setas) em um caso no seguimento de 2 meses
Parece que as artérias e veias frenulares podem estar envolvidas no fornecimento e drenagem, respectivamente, tanto o meato uretral externo como a área de frenulum, justificando a incidência de estenose carnal após a circuncisão sem frenulum. O duplo mecanismo pode envolver tanto a isquemia devido à secção arterial como o edema devido à oclusão venosa. A principal vantagem do método “pull-and-burn” é que não é necessária uma fulguração extensa, já que a tração aplicada está gradualmente expandindo a laceração inicial da mucosa sem perturbar os vasos subjacentes. Em certo sentido, nossa técnica está mais estreitamente relacionada com a frenuloplastia a laser-CO2 proposta por Duarte et al. Em nossa série, nenhum paciente apresentava sintomas ou sinais de estenose carnal. Infelizmente, é difícil comparar os nossos resultados com outras técnicas devido à falta de dados disponíveis. Todas as séries publicadas disponíveis não avaliam especificamente a estenose carnal ou simplesmente isto não é comentado. Na verdade, Gallo et al. descrevem claramente o uso de uma sutura espessa (2/0) para incluir a artéria frenular e o nervo para prevenir o sangramento! No entanto, em seu relato, eles focam apenas nos principais resultados, ou seja, melhora na ejaculação precoce.
Uma possível limitação do nosso estudo é que nenhuma calibração adequada do meato usando um som ou cateter foi usada para comparar o calibre pré e pós-operatório do meato uretral. No entanto, isto foi considerado desnecessário, uma vez que os sintomas de anulamento são geralmente suficientes para revelar uma patologia subjacente. Além disso, a inspecção minuciosa do meato durante a visita de seguimento não revelou os sinais de inflamação, edema ou tecido cicatricial no aspecto ventral do meato, tal como descrito na estenose meatal pós-circuncisão. Outra questão pode residir no facto de não ter sido utilizado nenhum braço de comparação por outro método de frenuloplastia. Entretanto, como os resultados funcionais e estéticos do método “pull-and-burn” têm sido excelentes, consideramos antiético o uso de uma abordagem cirúrgica diferente em pacientes apenas para fins de controle.