Amerykański psychoanalityk Adolph Stern jako pierwszy użył terminu „borderline” do opisania grupy pacjentów, u których występowały zarówno cechy neurotyczne, jak i psychotyczne.2 Uznał on tych pacjentów za należących do „grupy borderline”. Jednak dopiero w 1949 roku termin ten został zastosowany w odniesieniu do dzieci. Margaret Mahler użyła terminu „borderline” do opisania grupy dzieci, które wykazywały „niską tolerancję na frustrację, słabe zróżnicowanie emocjonalne w stosunku do swoich matek i obarczone były serią neurotycznych mechanizmów obronnych.”
Od czasu Sterna ilość badań nad BPD u dorosłych gwałtownie wzrosła. Badania nad BPD u dzieci i młodzieży nie dotrzymały kroku, mimo coraz mocniejszych dowodów na rozwojowe antecedencje tego stanu u dorosłych z BPD.
Choć obszerny historyczny przegląd diagnozy BPD u dzieci i młodzieży byłby interesujący, wykracza poza zakres tego artykułu. Jest jednak coraz bardziej oczywiste, że BPD przechodzi od ścisłej konstrukcji opartej na psychodynamice do zaburzenia neurorozwojowego, którego korzenie tkwią w genetyce dziecka, jego temperamencie i środowisku. BPD charakteryzuje się deficytami umiejętności w szerokich obszarach zdolności rozwojowych, w tym deficytami w zakresie regulacji emocji, tolerancji stresu i funkcjonowania interpersonalnego.
Oczekiwanie na terapię
Pomimo, że objawy zazwyczaj zaczynają się w okresie dojrzewania, w środowisku psychiatrów istnieje silna niechęć do diagnozowania BPD u osób poniżej 18 roku życia. Nawet u dorosłych z BPD pozostaje ona zaburzeniem silnie stygmatyzowanym wśród lekarzy i pracowników służby zdrowia psychicznego.3 Chociaż DSM wyraźnie dopuszcza postawienie diagnozy u pacjentów, u których objawy utrzymują się dłużej niż rok, klinicyści mają tendencję do wpisywania „odroczenia” na osi II, nawet jeśli nastolatek spełnia wystarczające kryteria diagnostyczne. Oznacza to, że u wielu nastolatków diagnozuje się nastrój i inne zaburzenia behawioralne i psychiatryczne, a często przepisuje się leki na objawy, nawet jeśli nie są spełnione kryteria kliniczne zaburzeń innych niż BPD.
Z powodu niechęci do stawiania diagnozy BPD jest słabo rozpoznawana i niedostatecznie diagnozowana u nastolatków, a w konsekwencji nie jest odpowiednio badana. W związku z tym jej charakter i przebieg w populacji nastolatków nie są dobrze poznane. Równie niepokojące jest to, że badania wykazują, iż leczenie zazwyczaj rozpoczyna się we wczesnej dorosłości.4 Okazuje się, że od wystąpienia objawów do ostatecznego rozpoznania BPD leczenie może być opóźnione o wiele lat. Brak wczesnego leczenia może oznaczać lata cierpienia i lata praktykowania niedostosowawczych (choć chwilowo skutecznych) i samowzmacniających się zachowań (np. samookaleczanie w celu regulacji emocji).
Dowody wskazują, że BPD można wiarygodnie zdiagnozować u nastolatków5; inne badania pokazują jednak, że diagnoza nie zawsze jest stabilna w trakcie rozwoju. Na przykład w badaniu prospektywnym przeprowadzonym przez Chanen i współpracowników6 stwierdzono, że tylko 40% nastolatków w wieku od 15 do 18 lat z BPD spełniało kryteria tego zaburzenia podczas 2-letniej obserwacji.
W badaniu wspólnotowym analizowano objawy zgłaszane przez samych siebie w odstępach 2-3-letnich, począwszy od wczesnej adolescencji (14 lat) do wczesnej dorosłości (24 lata) u młodocianych bliźniąt z BPD. Wyniki wykazały zmniejszenie częstości występowania diagnozy w okresie objętym badaniem, z istotnym zmniejszeniem objawów w każdym odstępie czasowym podczas 10-letniej obserwacji.7
Co już wiadomo na temat zaburzenia osobowości z pogranicza (BPD) u dzieci i młodzieży?
BPD u młodzieży jest kontrowersyjną diagnozą. Badania wskazują, że prezentacja u nastolatków jest bardzo podobna do tej u dorosłych.
Jakich nowych informacji dostarcza ten artykuł?
DSM nie zabrania diagnozowania BPD przed 18 rokiem życia. Im wcześniejsza diagnoza, tym wcześniej można zastosować empirycznie potwierdzone leczenie. Co więcej, BPD może nie być stanem trwającym całe życie.
Jakie są implikacje dla praktyki psychiatrycznej?
Dorośli w przeważającej większości uznają diagnozę za potwierdzającą ich doświadczenia. Wczesna diagnoza może oznaczać wcześniejszą ukierunkowaną interwencję, która pomoże uniknąć wielokrotnych i niepotrzebnych prób stosowania leków oraz działań niepożądanych.
Inne badanie dotyczyło 407 nastolatków z objawami zespołu B.8 Wyniki pokazują, że BPD i inne objawy z grupy B miały tendencję do utrzymywania się nawet wtedy, gdy formalne kryteria diagnostyczne dla grupy B na osi II nie były już spełnione.
DSM i profil kliniczny dla młodzieży
DSM ma 9 kryteriów dla BPD i stwierdza, że diagnoza może być postawiona u młodzieży poniżej 18 roku życia, jeśli kryteria były obecne przez ponad rok. Zintegrowanie doświadczenia klinicznego z kryteriami DSM daje następujący profil: młodzież kierowana na leczenie często zgłasza, że objawy zaczęły się około okresu dojrzewania. Objawy BPD, takie jak samookaleczanie się i impulsywność związana z narkotykami, alkoholem i seksem, są znacznie rzadsze u młodszych dzieci. Kryteria 9 DSM są następujące:
Dążenie do uniknięcia porzucenia. Ryzyko samobójstwa jest zwiększone u nastolatków z BPD po rozstaniu z romantycznym partnerem lub problemach ze współlokatorem lub przyjacielem. Doświadczają oni głębokiego poczucia, że ktoś istotny dla ich dobrobytu nigdy nie wróci. Klinicysta musi zdawać sobie sprawę, że zachowania samobójcze i inne niedostosowane zachowania są czasami wzmacniane przez bliskich i opiekunów, w tym, że nastolatek z BPD czuje się bardziej zaopiekowany, gdy jest w kryzysie i jest obsługiwany przez współczujących opiekunów.
Niestabilne związki. Pacjenci z BPD mają tendencję do relacji, które są albo przeceniane albo dewaluowane. Rodzice i przyjaciele mogą być skategoryzowani jako najlepsi rodzice lub przyjaciele na świecie w jednej chwili, a następnie oczerniani w następnej. Odzwierciedla to myślenie typu „wszystko albo nic” lub „czarno-białe”, które jest typowe dla nastolatków z BPD. Na oddziałach szpitalnych, nastolatki mogą dzielić personel na dobrych i złych – oznaczenia, które łatwo mogą ulec zmianie. W nieprzygotowany personel, może to prowadzić do polaryzacji i personel, który albo lubi lub nie lubi nastolatka.
Niestabilne poczucie siebie. To kryterium jest trudniejsze do zdefiniowania u nastolatków z BPD, ponieważ okres dojrzewania jest czasem definiowania tożsamości. Klinicznie, jako główny objaw widzimy utrzymującą się niechęć do samego siebie. Inni opisują uczucie „porowatości” w stosunku do emocji innych osób.
Niebezpieczna impulsywność. U młodszych nastolatków z mniejszym dostępem do samochodów i pieniędzy, lekkomyślna jazda i wydawanie i są niezwykłe. Nierozważny i niezabezpieczony seks, nadużywanie narkotyków, problemy z jedzeniem i ucieczka z domu są bardziej powszechne, a zachowania te są często wykorzystywane do regulacji emocji. Te strategie regulacji nastroju są jedną z kluczowych ocen, które odróżniają „typowe” eksperymentowanie nastolatków od zachowań nastolatków z BPD.
Powtarzające się samookaleczenia i zachowania samobójcze. Samookaleczenia w formie cięcia są powszechne; samospalenie, uderzanie głową, uderzanie w ściany, próby łamania kości, połykanie substancji nieodżywczych i wprowadzanie obcych przedmiotów pod skórę to inne formy samookaleczeń. Chociaż pacjenci z BPD są w grupie zwiększonego ryzyka popełnienia samobójstwa, kluczowa jest ostrożna interwencja, ponieważ próby samobójcze mogą być wzmacniane przez pełną dobrych intencji uwagę opiekunów.9
Niestabilność afektywna/ekstremalna reaktywność nastroju. Młodzież z BPD zauważa, że odczuwa pewne rzeczy „szybciej” i przy mniej widocznej prowokacji niż inni, odczuwa je bardziej intensywnie niż inni i wolniej niż inni powraca do emocjonalnego poziomu wyjściowego. Stany nastroju są zazwyczaj odpowiedzią na konflikty interpersonalne i intrapersonalne i rzadko trwają dłużej niż jeden dzień, zazwyczaj trwają tylko kilka godzin. Ta reaktywność nastroju może być przydatna w różnicowaniu BPD od zaburzeń nastroju osi I, w których stany nastroju mogą trwać przez wiele dni lub tygodni.
Przewlekłe poczucie pustki. Nastolatki z BPD mają tendencję do wyrażania, że łatwo się nudzą i nie lubią siedzieć cicho; pustka i nuda bycia samemu jest nie do zniesienia. Uważają, że pustka jest tymczasowo łagodzona przez ryzykowne lub „intensywne” zachowania (intensywne związki, seks, narkotyki).
Problemy z regulacją złości. Jeśli istnieje agresja fizyczna, to ma tendencję do występowania najbardziej z tych, którzy są najbliżej nastolatka z BPD. Napędzana złością agresja może przybierać formę niszczenia mienia, przemocy cielesnej lub raniących ataków słownych.
Paranoja i dysocjacja. Wydaje się, że około 30% hospitalizowanych młodocianych pacjentów z BPD doświadczyło jakiejś formy nadużycia. U niektórych z nich współwystępuje PTSD. W tej podgrupie częste są dysocjacja, depersonalizacja i derealizacja.
Profil dialektycznej terapii behawioralnej
Z perspektywy dialektycznej terapii behawioralnej objawy BPD zostały podzielone na 5 obszarów dysregulacji:
– Dysregulacja emocjonalna: adolescenci z BPD są wysoce reaktywni i mogą doświadczać epizodycznej depresji, lęku i drażliwości; mają również problemy z wyrażaniem gniewu i złości
– Dysregulacja interpersonalna: związki są chaotyczne, intensywne, emocjonalne i trudne do porzucenia; lęki przed porzuceniem mogą być wyraźne
– Dysregulacja behawioralna: młodzież z BPD demonstruje zachowania niebezpieczne, impulsywne i samobójcze; samookaleczenia, próby samobójcze, niebezpieczne używanie narkotyków i niebezpieczny seks są częstymi zachowaniami
– Dysregulacja poznawcza: sytuacje stresujące i historia traumy mogą prowadzić do niepsychotycznej utraty testowania rzeczywistości i mogą obejmować depersonalizację, dysocjację i urojenia
– Samodysregulacja: Młodzież z BPD często ma małe poczucie siebie; czuje się pusta i bardzo walczy z poczuciem celu
Profil neuropsychologiczny
Pomimo, że profil neuropsychologiczny BPD nie został opisany dla młodzieży, badania u dorosłych wykazały upośledzenie w określonych domenach poznawczych. Jednym z solidnych wyników są deficyty w funkcjonowaniu wykonawczym, które sugerują zmniejszone przetwarzanie czołowe.10-12 Takie deficyty wyjaśniałyby wiele zachowań występujących w BPD, w tym gorszą zdolność planowania, impulsywność i zwiększone trudności w regulacji emocji.
Zważywszy, że u nastolatków występują uwarunkowane rozwojowo deficyty w funkcjonowaniu wykonawczym, nastolatki z BPD prezentują jeszcze bardziej impulsywne i mniej zaplanowane zachowania niż typowo rozwijający się nastolatek. Deficyty w funkcjonowaniu wykonawczym przejawiają się jako nadużywanie substancji, impulsywna agresja i niedostosowane strategie radzenia sobie z intensywnymi emocjami.
Długoterminowe wyniki
Biskin i współpracownicy13 opublikowali niedawno badanie dotyczące aktualnych diagnoz i stanu funkcjonalnego kobiet, u których w okresie dorastania postawiono diagnozę BPD. Przyjrzeli się również czynnikom, które mogą być związane z wynikami długoterminowymi.
Dziewczęta z BPD, które rozpoznano przed 18 rokiem życia (n = 31), porównano z tymi, które miały inne rozpoznania psychiatryczne, ale nie miały BPD (n = 16). Każda z grup była oceniana przez 10 lat. Wyniki badania wskazują, że 4,3 roku po wstępnej diagnozie tylko 11 pacjentów z BPD nadal spełniało kryteria tego zaburzenia; BPD nie rozwinęło się u żadnego z pacjentów, którzy początkowo nie mieli BPD. U osób, u których nie nastąpiła remisja objawów, znacznie częściej występował aktualny epizod dużej depresji, zaburzenia związane z używaniem substancji w ciągu całego życia oraz zgłaszanie wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie. Badacze doszli do wniosku, że ich wyniki potwierdzają słuszność diagnozy młodzieńczego BPD i że z punktu widzenia prognostycznego w prawie dwóch trzecich przypadków młodzieńczego BPD można oczekiwać remisji w ciągu 4 lat.
Wyniki te są zgodne z prospektywną obserwacją, która również wykazała 60% odsetek remisji.4 Warto zauważyć, że tempo powrotu do zdrowia u nastolatków jest podobne do tego, które zaobserwowano w podobnym okresie u dorosłych z BPD.13
To, co widzimy, podważa jeden z historycznie zakorzenionych mitów na temat zaburzeń osobowości typu borderline. Badania pokazują obecnie, że BPD nie jest stanem trwającym całe życie i że większość pacjentów, nastolatków i dorosłych, może oczekiwać poprawy z czasem.14
Mary C. Zanarini, EdD, profesor psychologii w Harvard Medical School, przez ostatnie 19 lat prowadziła finansowane przez NIMH badania nad długoterminowym przebiegiem BPD u dorosłych. W prywatnym komunikacie poinformowała, że jej wyniki wskazują, iż pacjenci z BPD mają znacznie lepsze rokowanie niż wcześniej uznawano; remisje są częste, a nawroty stosunkowo rzadkie. Wraz z dr Marianne Goodman z Mount Sinai School of Medicine prowadzi podobne badania wśród nastolatków (w wieku 13-17 lat) z BPD oraz w grupie porównawczej zdrowych emocjonalnie nastolatków. Mimo że dane te nie zostały jeszcze w pełni przeanalizowane, ich podstawowe dane wskazują na duże podobieństwa między nastolatkami i dorosłymi z BPD.
Nie wszystkie dobre wiadomości
Badania prospektywne nad przebiegiem BPD u dorosłych wykazują, że u większości pacjentów dochodzi do remisji objawów, często w ciągu pierwszych 4 lat obserwacji.15,16 Jednak mimo że z czasem większość pacjentów z BPD nie kwalifikuje się już do tego rozpoznania, badania kontrolne u dorosłych z BPD wskazują, że dobre funkcjonowanie psychospołeczne osiąga tylko 60% tych pacjentów. Upośledzenie zawodowe jest częściej obserwowane niż upośledzenie społeczne.17
Wyniki te podkreślają potrzebę kierowania pacjentów z BPD na specjalistyczne leczenie w młodym wieku, kiedy istnieją większe możliwości zapewnienia im umiejętności, które są niezbędne do poprawy długoterminowego funkcjonowania, szczególnie w domenie edukacyjnej i zawodowej. Ponadto szereg czynników, takich jak wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie i nadużywanie substancji, niekorzystnie wpływa na wyniki leczenia u dorosłych z BPD.18 Po raz kolejny brak badań oznacza, że znacznie mniej wiadomo na temat czynników, które pozwalają przewidzieć wyniki leczenia u nastolatków z BPD.
Interwencje ukierunkowane
Wykazano, że wiele psychoterapii prowadzi do ogólnej poprawy funkcjonowania u pacjentów z BPD, chociaż podobnie jak w przypadku badań w ogóle, badania dotyczące psychoterapii u nastolatków z BPD są nieliczne. Empirycznie potwierdzone terapie obejmują dialektyczną terapię behawioralną, leczenie oparte na mentalizacji, terapię skoncentrowaną na schematach i psychoterapię skoncentrowaną na przeniesieniu.19-23 Większość z tych terapii nie była badana u młodzieży.
Dla młodzieży z BPD dostępne są różne metody leczenia. Obejmują one standardową terapię poznawczo-behawioralną, psychoterapię indywidualną oraz leczenie uzależnienia od substancji psychoaktywnych.24 Najlepsze, oparte na dowodach naukowych wyniki leczenia młodzieży z BPD uzyskuje się dzięki dialektycznej terapii behawioralnej i terapii poznawczo-analitycznej.25,26
Podsumowanie
BPD wydaje się być zaburzeniem neurorozwojowym, na które wpływ ma genetyka i rozwój mózgu danej osoby oraz które jest kształtowane przez wczesne środowisko, w tym przywiązanie i traumatyczne doświadczenia. BPD wydaje się również ustępować w większości przypadków w ciągu 4 lat od formalnej diagnozy. Badania i doświadczenie kliniczne podkreślają, że historia wykorzystywania seksualnego oraz zaburzenia związane z używaniem alkoholu i innych substancji wiążą się z brakiem remisji; labilność afektywna jest również związana z utrzymywaniem się BPD.
Biorąc pod uwagę, że psychiatrzy niechętnie diagnozują inne zaburzenia psychiatryczne, takie jak choroba dwubiegunowa, u dzieci i młodzieży oraz że rokowanie dla nastolatków z BPD wydaje się dobre, klinicyści nie powinni już dłużej być niechętni diagnozowaniu BPD u osób poniżej 18. roku życia. DSM tego nie wyklucza, rokowanie nie jest negatywne, a jak w przypadku wielu zaburzeń, wczesna diagnoza może prowadzić do terminowego i ukierunkowanego leczenia tej wcześniej niezasłużonej i nierozpoznanej populacji.
Wreszcie, biorąc pod uwagę pojawienie się nowych i zatwierdzonych terapii ukierunkowanych na BPD, konieczne jest jak najwcześniejsze postawienie diagnozy, aby można było zastosować ukierunkowane interwencje. Ponieważ jednak BPD ma liczne objawy, które pokrywają się z innymi zaburzeniami, a także ze względu na trwały charakter objawów wszystkich zaburzeń osobowości z pogranicza, klinicyści powinni zrozumieć, że niektóre cechy BPD mogą mieć charakter przewlekły i w związku z tym powinni być przygotowani na długotrwałe leczenie.27
1. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. The prevalence of DSM-IV borderline personality disorders in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry. 2005;162:1911-1918.
2. Friedel RO. Borderline Personality Disorder Demystified. http://www.bpddemystified.com/index.asp?id=16. Dostęp 21.03.2012.
3. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry. 2006;14:249-256.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J. Treatment histories of borderline inpatients. Compr Psychiatry. 2001;42:144-150.
5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Fakt czy fikcja: Diagnosing borderline personality disorder in adolescents. Clin Psychol Rev. 2008;28:969-981.
6. Chanen AM, Jackson HJ, McGorry PD, et al. Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients. J Pers Disord. 2004;18:526-541.
7. Bornovalova MA, Hicks BM, Iacono WG, McGue M. Stability, change, and heritability of borderline personality disorder traits from adolescence to adulthood: a longitudinal twin study. Dev Psychopathol. 2009;21:1335-1353.
8. Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Dramatyczno-erotyczne objawy zaburzeń osobowości: I. Ciągłość od wczesnej adolescencji do dorosłości. J Pers Disord. 2001;15:319-335.
9. Paris J. Borderline Personality Disorders Over Time. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2003.
10. LeGris J, van Reekum R. The neuropsychological correlates of borderline personality disorder and suicidal behaviour. Can J Psychiatry. 2006;51:131-142.
11. Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N, et al. Attentional mechanisms of borderline personality disorder. Proc Natl Acad Sci U S A.2002;99:16366-16370.
12. Ruocco AC. The neuropsychology of borderline personality disorder: a meta-analysis and review. Psychiatry Res. 2005;137:191-202.
13. Biskin RS, Paris J, Renaud J, et al. Outcomes in women diagnosed with borderline personality disorder in adolescence. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:168-174.
14. Tracie Shea M, Edelen MO, Pinto A, et al. Improvement in borderline personality disorder in relation to age. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:143-148.
15. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. Dimensional representations of DSM-IV borderline personality disorders: relationships to functional impairment. Am J Psychiatry. 2005;162:1919-1925.
16. Zanarini MC, Frankenberg FR, Hennen J, et al. Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2006;163:827-832.
17. Zanarini MC, Frankenberg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. The 10-year course of psychosocial functioning among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. Acta Psychiatr Scand. 2010;122:103-109.
18. Zanarini MC, Frankenberg FR, Ridolfi ME, et al. Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients. J Pers Disord. 2006;20:9-15.
19. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients . Arch Gen Psychiatry. 1993;50:971-974.
20. Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry. 2008;165:631-638.
21. Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2009;166:1355-1364.
22. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy . Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649-658.
23. Doering S, HĂśrz S, Rentrop M, et al. Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2010;196:389-395.
24. Swenson CR, Torrey WC, Koerner K. Implementing dialectical behavior therapy. Psychiatr Serv. 2002;53:171-178.
25. Katz LY, Gunasekara S, Miller AL. Dialectical behavior therapy for inpatient and outpatient parasuicidal adolescents. Adolesc Psychiatry. 2002;26:161-178.
26. Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon LK, et al. Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic therapy: randomised controlled trial . Br J Psychiatry. 2008;193:477-484.
27. Paris J. Diagnozowanie zaburzeń osobowości typu borderline w okresie dorastania. Adolesc Psychiatry. 2005;29:237-247.