Cel: W 2003 r. eksperci w dziedzinie opieki krytycznej i chorób zakaźnych reprezentujący 11 międzynarodowych organizacji opracowali wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym, które byłyby praktyczne dla klinicysty przy łóżku chorego, pod auspicjami Surviving Sepsis Campaign, międzynarodowego wysiłku na rzecz zwiększenia świadomości i poprawy wyników w ciężkiej sepsie.
Projekt: Proces obejmował zmodyfikowaną metodę Delphi, konferencję konsensualną, kilka kolejnych mniejszych spotkań podgrup i kluczowych osób, telekonferencje oraz dyskusje elektroniczne wśród podgrup i całego komitetu.
Metody: Do oceny zaleceń zastosowaliśmy zmodyfikowaną metodologię Delphi, opartą na publikacji z 2001 roku, sponsorowanej przez International Sepsis Forum. Dokonaliśmy systematycznego przeglądu piśmiennictwa ocenianego na pięciu poziomach w celu stworzenia ocen zaleceń od A do E, przy czym A jest oceną najwyższą. Przedstawiono również rozważania pediatryczne w celu porównania postępowania u dorosłych i dzieci.
Wyniki: Kluczowe zalecenia, wymienione według kategorii, a nie hierarchii, obejmują wczesną, ukierunkowaną na osiągnięcie celu resuscytację pacjenta z sepsą w ciągu pierwszych 6 godzin od rozpoznania; odpowiednie badania diagnostyczne w celu ustalenia drobnoustrojów wywołujących zakażenie przed rozpoczęciem antybiotykoterapii; wczesne zastosowanie antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania; ponowną ocenę antybiotykoterapii z uwzględnieniem danych mikrobiologicznych i klinicznych w celu zawężenia zakresu stosowania, gdy jest to wskazane; zwyczajową 7-10-dniową antybiotykoterapię w zależności od odpowiedzi klinicznej; kontrola źródła z uwzględnieniem metody równoważącej ryzyko i korzyści; równoważność resuscytacji krystaloidami i koloidami; agresywne podawanie płynów w celu przywrócenia średniego ciśnienia napełniania; preferowanie wazopresorów: noradrenaliny i dopaminy; ostrożne stosowanie wazopresyny w oczekiwaniu na dalsze badania; unikanie podawania małych dawek dopaminy w celu ochrony nerek; rozważenie leczenia inotropowego dobutaminą w niektórych sytuacjach klinicznych; unikanie ponadnormatywnego dostarczania tlenu jako celu terapii; steroidoterapia w dawce stresowej we wstrząsie septycznym; stosowanie rekombinowanego aktywowanego białka C u pacjentów z ciężką sepsą i wysokim ryzykiem zgonu; po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek i przy braku choroby wieńcowej lub ostrego krwotoku, dążenie do osiągnięcia stężenia hemoglobiny 7-9 g/dl; odpowiednie stosowanie świeżo mrożonego osocza i płytek krwi; strategia małej objętości oddechowej i ograniczenia plateau ciśnienia wdechowego w przypadku ostrego uszkodzenia płuc i zespołu ostrej niewydolności oddechowej; stosowanie minimalnej ilości dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego w przypadku ostrego uszkodzenia płuc/zespołu ostrej niewydolności oddechowej; półleżąca pozycja na łóżku, o ile nie jest przeciwwskazana; protokoły odstawiania od piersi i sedacji/analgezji, z zastosowaniem sedacji w postaci przerywanego bolusa lub sedacji we wlewie ciągłym z codziennymi przerwami/rozjaśnieniami; unikanie stosowania blokerów nerwowo-mięśniowych, jeśli to w ogóle możliwe; utrzymywanie stężenia glukozy we krwi <150 mg/dl po wstępnej stabilizacji; równoważność ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej i przerywanej hemodializy; brak przydatności stosowania wodorowęglanów przy pH > lub =7.15; stosowanie profilaktyki zakrzepicy żył głębokich/owrzodzenia stresowego; oraz rozważenie ograniczenia wsparcia w stosownych przypadkach. Rozważania dotyczące dzieci obejmowały bardziej prawdopodobną potrzebę intubacji z powodu niskiej funkcjonalnej pojemności rezydualnej; trudniejszy dostęp dożylny; resuscytację płynami w oparciu o masę ciała, przy czym potrzebne jest 40-60 mL/kg lub więcej; zmniejszony rzut serca i zwiększony systemowy opór naczyniowy jako najczęstszy profil hemodynamiczny; częstsze stosowanie terapeutycznych punktów końcowych badania fizykalnego; nierozstrzygniętą kwestię steroidów w dużych dawkach w leczeniu wstrząsu septycznego oraz większe ryzyko hipoglikemii przy agresywnej kontroli glukozy.
Wnioski: Można sformułować oparte na dowodach naukowych zalecenia dotyczące wielu aspektów ostrego postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym, które, jak się oczekuje, przełożą się na poprawę wyników leczenia krytycznie chorego pacjenta. Wpływ tych wytycznych będzie formalnie sprawdzany, a wytyczne będą aktualizowane co roku, a nawet szybciej, gdy pojawi się nowa, ważna wiedza.