Extrapyramidal Side Effects and Tardive Dyskinesia. Czy rozpoznałbyś je, gdybyś je zobaczył?
Leki przeciwwymiotne, przeciwskurczowe i prokinetyczne powszechnie stosowane w gastroenterologii to neuroleptyki, klasa leków, która obejmuje leki przeciwpsychotyczne stosowane w schizofrenii.
TŁO
Każdy lek zdolny do wywoływania efektów ubocznych pozapiramidowych (EPS) i dyskinez tardywnych (TD) jest z definicji neuroleptykiem, co po łacinie oznacza „zawładnąć neuronem”. Powszechnie zakłada się, że tylko pacjenci leczeni z powodu zaburzeń psychicznych, takich jak schizofrenia, są zagrożeni wystąpieniem neuroleptycznych działań niepożądanych, jednak kilka leków gastroenterologicznych ma taki sam profil działań niepożądanych jak torazyna. Pacjenci przyjmujący te leki muszą być uważnie monitorowani, aby zapobiec potencjalnie nieodwracalnym działaniom niepożądanym.
Zależność między lekami neuroleptycznymi a zaburzeniami ruchu jest niezwykle złożona i myląca. Neuroleptyk może wywołać objawy ruchowe u pacjenta, ale ten sam lek może również czasowo stłumić objawy lub opóźnić ich wystąpienie u tego samego pacjenta. Objawy często pojawiają się po raz pierwszy podczas odstawiania leku. Objawy ruchowe mogą wystąpić spontanicznie, ale często są one wyraźnie wywołane przez leki. Najlepszym sposobem uniknięcia trwałych zaburzeń ruchowych jest bardzo ostrożne stosowanie neuroleptyków i ścisłe monitorowanie pacjentów pod kątem pojawiających się objawów.
TERMINOLOGIA
Istnieją dwie główne klasyfikacje zaburzeń ruchowych, dystonie i dyskinezy. Istnieją również dwa przedziały czasowe używane do klasyfikacji początku objawów. Dystonie to skurcze pojedynczych mięśni lub grup mięśni. Mogą one być trwałe lub przerywane, nagłe lub powolne, bolesne lub bezbolesne. Mogą dotyczyć każdego z dobrowolnych mięśni ciała, w tym mięśni strun głosowych. Ruchy w dystoniach mogą wydawać się bardzo dziwaczne i celowe, ale są mimowolne.
Dyskinezy to mimowolne, często hiperkinetyczne ruchy różnego typu, które nie mają celu i nie są w pełni kontrolowane przez pacjenta. Niektóre są przypadkowe, niektóre rytmiczne, większość jest bardzo dziwna i społecznie stygmatyzująca.
Mogą one wpływać na zdolność do inicjowania lub zatrzymywania ruchu, jak w chorobie Parkinsona. Mogą one wpływać na płynny ruch stawu skutkującego szarpaną artykulacją. Nagłe i pozornie gwałtowne ruchy kończyny są powszechne, tak jak gyrations każdej części ciała. Tiki i mimowolne wokalizacje są związane z dyskinezami.
Extrapryramidalne działania niepożądane (EPS) opisują ruchowe działania niepożądane, które rozpoczynają się we wczesnych fazach leczenia lekiem neuroleptycznym. Wczesne objawy mają tendencję do szybkiego i całkowitego ustępowania, gdy pacjent jest odstawiany od leku (leków) powodującego objawy. Słowo to odnosi się do objawów pochodzących z określonej części mózgu, która udoskonala i moduluje ruch.
Objawy, które utrzymują się przez sześć do dwunastu miesięcy są uważane za trwałe, chociaż mogą się nieznacznie zmniejszyć w ciągu kilku lat. Maskowanie jest terminem używanym do opisania zdolności leku do pokrycia toksycznych objawów, które wytwarza.
EPIDEMIOLOGIA
Badania objawów ruchowych u pacjentów przyjmujących neuroleptyki na schizofrenię wykazują wskaźniki rozpowszechnienia od .5% do prawie 70%. Badania analizujące tak szeroki zakres publikowanych wskaźników częstości występowania pokazują, że rozbieżności wynikają najprawdopodobniej z umiejętności obserwatora. Zaburzenia ruchowe spowodowane przez motorykę i leki przeciwskurczowe w leczeniu chorób przewodu pokarmowego są powszechnie uważane za rzadkie.
Założenie to jest prawdopodobnie niebezpieczne i niedokładne. Małe badania dotyczące zwłaszcza metaklopramidu wykazują EPS i TD nawet u 30% pacjentów. Biorąc pod uwagę wyniszczający i potencjalnie trwały charakter TD, należy zachować szczególną ostrożność, aby stosować leki neuroleptyczne tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne i w możliwie najmniejszych dawkach.
CZYNNIKI RYZYKA
Większość badań dotyczących oceny ryzyka EPS i TD przeprowadzono u pacjentów ze schizofrenią. U tych pacjentów TD wiąże się z podeszłym wiekiem, większymi dawkami leków i dłuższym okresem leczenia, tj. całkowitą ekspozycją. Kobiety również wydają się być bardziej zagrożone.
Współczesne leczenie jakimikolwiek dodatkowymi lekami mogącymi wywoływać neuroleptyczne działania niepożądane prawdopodobnie zwiększa ryzyko EPS i TD. Dotyczy to zarówno tradycyjnych leków przeciwpsychotycznych, jak i nowszych, „atypowych” leków przeciwpsychotycznych, które nadal niosą pewne ryzyko. Substancje tak powszechne jak alkohol i leki na przeziębienie niosą ze sobą pewne ryzyko TD i EPS. Ostrożność jest potrzebna również w przypadku pacjentów przyjmujących leki przeciwdrgawkowe, przeciwhistaminowe, barbiturany lub antydepresanty, ponieważ niektóre leki z tych kategorii są obarczone dużym ryzykiem EPS i TD.
Podstawowe czynniki „miękkie neurologiczne” lub upośledzenie umysłowe są znaczącymi czynnikami ryzyka w rozwoju TD.
Wielu ekspertów ostrzega, że zmniejszanie dawki do okresów bez leku kilka razy w roku jest konieczne, aby upewnić się, czy pacjent ma „ukryte” objawy, które są maskowane przez ciągłe stosowanie leku. Inni eksperci uważają, że takie cykliczne włączanie i wyłączanie „wakacji lekowych” może wywołać reakcję tardykalną i jest dodatkowym czynnikiem ryzyka.
RECOGNIZING SIDE EFFECTS OF NEUROLEPTYK
Objawy ruchowe mogą być tak subtelne, że psychiatra lub neurolog, który specjalizuje się w zaburzeniach ruchowych, może być jedynym ekspertem, który je wyłapie. Ale u wielu nieszczęsnych pacjentów, objawy są widoczne z bloków dalej.
Objawy ruchowe na ogół nie są obecne podczas snu, mogą się pogarszać pod wpływem stresu, a pacjenci często mogą stłumić te objawy na krótki okres czasu poprzez intensywną koncentrację. Objawy ruchowe mogą być obecne równomiernie w ciągu dnia lub mogą mieć wzór dzienny.
Niektóre specyficzne objawy ruchowe są bardziej dokuczliwe podczas odpoczynku i ustępują podczas dobrowolnego ruchu. Inne specyficzne objawy są problematyczne tylko podczas dobrowolnego ruchu.
Objawy ruchowe mogą zmieniać się i słabnąć z czasem, a celowa prowokacja może być konieczna do wywołania objawu w warunkach klinicznych. Zazwyczaj odbywa się to poprzez odwrócenie uwagi pacjenta rozmową lub poproszenie go o wykonanie zadania umysłowego, takiego jak matematyka, które wymaga intensywnej koncentracji.
Objawy języka i twarzy często pojawiają się jako pierwsze, a dokładne badanie neurologiczne obejmuje uważną obserwację języka w ustach i wystającego na zewnątrz. EPS i TD mogą naśladować zaburzenia takie jak choroba Parkinsona, zespół Tourette’a, pląsawicę Huntingtona, tiki, porażenie mózgowe, udar mózgu i nadpobudliwość.
Oprócz wywoływania zaburzeń ruchowych, neuroleptyki stosowane w gastroenterologii są w stanie wywołać wiele innych objawów, które mogą nie być automatycznie związane z lekiem: ślinienie się, niestabilność autonomiczna, depresja, spowolnienie poznawcze, dezorientacja, płaski afekt, pobudzenie, niepokój, drażliwość, bóle głowy, zaburzenia myślenia, zmiany pamięci, zmienione odczucia lub percepcje, problemy z wyszukiwaniem słów i wiele innych.
Objawy zlokalizowane
Objawy szyi/kręgosłupa
Objawy związane z ruchem
Skurcze mięśni szyi (szyjne), które ciągną głowę na bok (torticollis), do przodu i w dół (antecollis), lub w górę (retrocollis) są często bolesne. Rzadko występuje skrajne wygięcie w talii (zespół Pisa lub pleurothotonus). Najbardziej ekstremalna forma wygięcia pleców może spowodować oderwanie całego ciała od łóżka, z wyjątkiem tyłu głowy i pięt (opisthotonus). Kołysanie miednicy lub jej ruchy (hiperkinezja osiowa) mogą wydawać się samostymulujące lub mieć charakter seksualny. Jacknifing odnosi się do gwałtownego zgięcia w talii.
Zaburzenia chodu
Objawy ruchowe
Zdezorganizowany chód (ataksja) może być tak subtelny, jak tocząca się od czasu do czasu stopa, lub tak dramatyczny i absurdalny, jak rutyna Monty Pythona. Pacjent może wydawać się niezgrabny, potykający się, tupiący lub pijany. Niezdolność do rozpoczęcia chodzenia, jakby przyklejony do podłogi, a następnie niezdolność do zatrzymania się, lub chód tasowania są charakterystyczne dla tardive Parkinsonism.
Objawy ustno-żuchwowo-językowe obejmują ruchy żucia (czasami nazywane „Znakiem Wrigleya”), gryzienie ze zmarszczeniem nosa („Syndrom Królika”), sondowanie językiem w policzku („Znak Bon Bon”), grymasy, dąsanie się i powtarzające się połykanie. Szczęka może się otwierać, zamykać lub blokować (trismus/lockjaw), co utrudnia jedzenie. Język może wysuwać się gwałtownie („łapacz much”) lub zwisać wiotko (toniczny). Pacjent może wydawać odgłosy ssania/połykania/trzaskania/klaskania. Pacjent może gryźć własne policzki lub język. Brwi mogą się podnosić („brwi Spocka”) lub opuszczać, co sprawia, że osoba wydaje się wyniosła lub zła. Objawy ograniczone do dolnej części twarzy mogą być nazywane zespołem Miege’a. Podczas snu może wystąpić zgrzytanie zębami (bruksizm). Niektóre objawy można powstrzymać poprzez dotykanie warg lub inne sztuczki. Niektórym pacjentom z parkinsonizmem tardywnym brakuje wyrazu twarzy (twarze przypominające maski) i mogą się ślinić.
Ruchy palców
Objawy ruchowe
Ruchy palców często przypominają grę na „Air Guitar”, „Air Piano” lub szczególny ruch zwany „uchwytem mlecznicy”. Skurcz pisarski to silny skurcz całej dłoni lub ramienia. Skurcz może również wystąpić w ramieniu przeciwległym. Jest to coś więcej niż zmęczenie i może być wywołane drobnymi czynnościami motorycznymi innymi niż pisanie. Ruchy palców „toczenia pigułek” (pocieranie kciuka i palców w ruchu podobnym do gestu oznaczającego „pieniądze”) są częstsze w parkinsonizmie wywołanym przez leki.
Objawy ze strony kończyn
Objawy ruchowe
Ruchy zwijania obejmujące całą kończynę mogą sprawiać wrażenie bojowych, jak cios lub kopnięcie karate (ballismus), lub mogą przypominać podnoszenie ręki w celu zadania pytania. Jest to jeden z niewielu ruchów, które występują podczas snu. Niektórzy pacjenci z tardywnym parkinsonizmem mają ruchy kończyn, które są szarpane i mają jakość przypominającą grzechotkę (sztywność koła zębatego).
Objawy oczne
Objawy ruchowe
Mruganie obu powiek (blepharospasms) może być tak ciężkie, że pacjent jest prawnie niewidomy. Oczy mogą być wywrócone w dowolnym kierunku (kryzys oculogiryczny).
Wokalizacje, oddychanie, połykanie
Objawy ruchowe
Możliwe są tiki głosowe, takie jak chrząkanie, chrząkanie w gardle, przeklinanie (koprolalia) i echo słów lub dźwięków (echolalia). Struny głosowe mogą spazmować (dysfonia), co sprawia, że głos choppy, quavery, breathy lub spowodować chrypkę hałas przy wdechu (stridor). Struny głosowe mogą się zaciskać (skurcz krtani/obstrukcyjny bezdech/dysepnea). Mowa może być niewyraźna (dyzartria) lub mieć jakość zwykle związaną z uszkodzeniem mózgu (bulbar). Połykanie może być nieskoordynowane (dysfagia).
MONITOROWANIE SYMPTOMÓW RUCHOWYCH
Skala nieprawidłowych ruchów mimowolnych, (AIMS) jest dostępna online i zapewnia jeden szybki i systematyczny sposób oceny różnych powszechnych objawów ruchowych. Skala ta nie jest przydatna do rozróżniania wielu rodzajów zaburzeń ruchowych i nie może odróżnić objawów wywołanych przez leki od objawów spontanicznych. Powszechnie stosuje się kilka innych skal, a pełne omówienie ich zalet i właściwego zastosowania można znaleźć w „Assessment of drug-related movement disorders in schizophrenia”. Ponieważ różne skupiska objawów mogą sugerować różne sposoby leczenia, pożądane może być przeprowadzenie pełnego badania przez specjalistę od ruchu.
TREATMENT
Traktowanie ruchowych efektów ubocznych, które pojawiają się wcześnie podczas leczenia (EPS) jest generalnie osiągane przez powolne wycofywanie leku lub obniżanie dawki.
Gdy lek jest stosowany w leczeniu poważnej choroby psychicznej, takiej jak schizofrenia, odstawienie leku może być niewykonalne. Leki antycholinergiczne mogą być pomocne w EPS, ale generalnie nie są. Próbowano również stosować beta-blokery.
Terapia objawów ruchowych i zespołów o późnym początku (TD) może być znacznie bardziej złożona. Konieczne może być bardzo powolne odstawianie leku, można też próbować leków przeciwdziałających objawom. Niestety, leki antycholinergiczne nie są na ogół tak pomocne w przypadku objawów o późnym początku i mogą czasami powodować paradoksalne zaostrzenie. Pomocna może być konsultacja ze specjalistą w dziedzinie zaburzeń ruchowych, a w skomplikowanych przypadkach konieczne może być skierowanie do specjalisty.
Długa lista leków, które mogą być stosowane w celu zmniejszenia objawów TD, świadczy o trudnościach w leczeniu tej jatrogennej choroby. Wiele przypadków TD nie odpowiada dobrze na obecnie dostępne metody leczenia i istnieje wiele nowych metod leczenia, które są badane, w tym witamin, które działają jako wymiatacze wolnych rodników. Witamina E i witamina B6 wykazały korzyści w zapobieganiu rozwoju TD, chociaż nie były one skuteczne w leczeniu zaburzenia, gdy już się rozwinęło.
Badania prowadzone są nad zastosowaniem aminokwasów o rozgałęzionym łańcuchu.
WSKAZANIA PEDIATRYCZNE:
Rozpoznanie efektów ubocznych ruchu u dzieci jest szczególnie problematyczne. U niemowląt bardziej prawdopodobne jest występowanie ruchów bokserskich ramion, ruchów cyklicznych nóg lub uogólnionej hipertonii, z których wszystkie są rzadkie u dorosłych.
Zaburzenia chodu mogą nie być widoczne u dziecka, które dopiero uczy się chodzić. Niepokój ruchowy u przedszkolaka może wyglądać jak parcie na mocz. Wczesny początek EPS lub TD może wyglądać jak porażenie mózgowe. Jak odróżnić gryzienie spowodowane dystonią od napadu złości?
Wyginanie pleców i szyi u niemowlęcia może być spowodowane bólem, skurczem niemowlęcym, napadem drgawkowym, zespołem Sandifera lub dystonią wywołaną kwaśnym refluksem. W celu postawienia ostatecznej diagnozy konieczne może być zbadanie dziecka przez pediatrę specjalizującego się w zaburzeniach ruchowych.
Nieruchowe działania niepożądane neuroleptyków są również trudniejsze do rozpoznania u dzieci. Małe dzieci nie są w stanie powiedzieć nam, że boli je głowa, że mają kłopoty z pamięcią, że ich zmysły nie funkcjonują prawidłowo lub że cierpią z powodu zmian nastroju. Jak odróżnić zmiany hormonalne okresu dojrzewania od zmian hormonalnych (gyncomastia, amenorrhea) spowodowanych wahaniami prolaktyny wywołanymi przez neuroleptyk? Jak odróżnić polekowy ból mięśni (artralgia) od bólu związanego z chorobą, którą się leczy? Jak rozpoznać psychozę, otępienie, a nawet zaburzenia snu u dziecka?
Istnieje szeroki zakres poziomów rozwoju w zakresie „normy”, co sprawia, że subtelne deficyty są trudne do zauważenia. Jeden autor (Anderson) ostatnio spotkał malucha, który był uważany za głęboko opóźnionego w rozwoju podczas gdy na metaclopramide. Jego „trudne do opanowania napady” zatrzymał się dzień po wycofaniu, a on chodził i mówił po kilku miesiącach intensywnej terapii (komunikacja osobista z rodzicami i lekarzem).
Aby jeszcze bardziej skomplikować sprawy, dzieci metabolizują wiele leków inaczej. Dzieci mają nierozwiniętą barierę krew-mózg, która może zostawić je bardziej podatne na zaangażowanie OUN, gdzie żaden nie byłby oczekiwany w dorosłym. Dzieci z ostrą chorobą lub odwodnieniem wydają się być dodatkowo narażone na ryzyko dystonii.
Wiele powszechnie stosowanych leków może nasilać działania niepożądane neuroleptyków. Ponadto, pediatryczne preparaty niektórych leków zawierają alkohol, który może nasilać lub wytrącać objawy ruchowe i wiele innych działań niepożądanych.
UWAGI PRAWNE
Było wiele pozwów sądowych złożonych przez pacjentów doświadczających TD. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law oraz Journal of Clinical Psychiatry wydrukowały artykuły przeglądowe opisujące wiele podniesionych kwestii prawnych. Zgodnie z „Tardive Dyskinesia: Tremors in Law and Medicine”, większość pozwów dotyczyła zarzutu błędu w sztuce, ale były też pozwy dotyczące braku pisemnej zgody, naruszenia przepisów o czynach niedozwolonych, braku monitorowania, niewłaściwego zapewnienia, że objawy TD/EPS nie są związane z lekami, nieprzestrzegania standardów opieki, braku skierowania do neurologa, odpowiedzialności za produkt itp.
Instytucjonalizowani pacjenci psychiatryczni złożyli pozwy zarzucając naruszenie praw obywatelskich. Niniejszy artykuł został napisany wspólnie przez psychiatrę sądowego i adwokata. Podsumowuje on okoliczności, argumenty i orzeczenia z kilkudziesięciu indywidualnych spraw i jest dostępny w Internecie. Artykuł „Update on Legal Issues Associated with Tardive Dyskinesia”, będący częścią suplementu do Journal of Clinical Psychiatry poświęconego TD, zawiera historię stosowania neuroleptyków i jest bardziej medycznie zorientowany. Wyjaśnia pojęcia, takie jak określenie, kiedy zegar przedawnienia prawdopodobnie się rozpocznie, w języku dostępnym dla lekarzy.
To daje praktyczne wskazówki dla lekarzy, którzy chcą uniknąć pozwów sądowych. Autor wyjaśnia, że „W określaniu związku przyczynowego, prawo jest bardziej zainteresowany słomy, która złamała wielbłąda niż we wszystkich słomek już piled na jego plecach.” Przytacza cytat z artykułu z 1984 roku: „Rozpoczął się nieuchronny zalew spraw sądowych dotyczących dyskinez tardywnych. Myślę, że istnieje ogromny zaległości w sprawach, które będą nas dręczyć przez lata.” Ostrzega on również, że wahadło wychyla się w kierunku próby powiązania wszystkich zaburzeń ruchu z neuroleptykami.
Indeed, tam są teraz pozwy zbiorowe dla pacjentów, którzy wzięli metaclopramid i zostali uszkodzeni.
Objawy ogólne
Akathisia
Wewnętrzne uczucie niepokoju, które zmusza pacjenta do chodzenia, maszerowania, wiercenia się lub wiercenia się, chociaż niektórzy pacjenci są w stanie siedzieć nieruchomo. U niemowląt wygląda to raczej jak boksowanie powietrza lub jazda na rowerze. Niespokojność może objawiać się jako bezsenność. Może być postrzegany jako nieprzyjemne wewnętrzne wibracje. Pacjenci mogą nazywać akatyzję lękiem.
Chorea/choreiczne
Taneczne ruchy dowolnej części ciała lub całego ciała.
Myoclonus/ miokloniczny
Mimowolne ruchy, które są nagłe i gwałtowne w wyglądzie, jakby uderzone przez błyskawicę lub uderzone przez niewidzialnego napastnika.
Tiki
Zespół Gillesa de la Tourette’a może być wywołany przez leki.
Vermicular/ atheoid
Podobny do robaka wijący się ruch dowolnej części ciała lub całego ciała.
Bradykinezja
Spowolnienie ruchów dobrowolnych (bradykinezja) może dotyczyć dowolnej części ciała lub całego ciała. W rzadkich przypadkach może wystąpić całkowity brak ruchów (akinezja).
Trząsanie spoczynkowe
Trząsanie spoczywającej kończyny lub języka, które ma tendencję do ustępowania podczas celowych ruchów. Przeciwieństwo drżenia wywołanego alkoholem, które nasila się podczas celowych ruchów.
Zespół złośliwy neuroleptyczny
Najbardziej niebezpiecznym skutkiem ubocznym leków przeciwpsychotycznych jest złośliwy zespół neuroleptyczny. Ten zespół potencjalnie śmiertelnej reakcji charakteryzuje się „sztywnością rury ołowianej”, wysoką gorączką, odwodnieniem, poceniem się, podwyższonym ciśnieniem krwi, przyspieszonym biciem serca i oddychaniem, pobudzeniem, podwyższoną liczbą białych krwinek, trudnościami w połykaniu i niestabilnością autonomiczną. Zalecenia
Aparoksyzm
Bardzo gwałtowne ruchy
ZALECENIA
Aby uniknąć EPS i potencjalnie nieodwracalnego TD, neuroleptyki muszą być stosowane w najmniejszych możliwych dawkach, przez najkrótszy możliwy czas trwania, tylko wtedy, gdy są wyraźnie wskazane i gdy nie ma bezpieczniejszej alternatywy. Pacjenci powinni być ściśle i często monitorowani pod kątem pojawiających się objawów za pomocą standaryzowanych skal oceny ruchów. Możliwe działania niepożądane powinny być w pełni ujawnione w pisemnym dokumencie świadomej zgody, a lekarz powinien zainicjować stały dialog na ten temat z pacjentem. Lekarz powinien rozważyć powiadomienie członków rodziny, ponieważ często dowiadują się oni o zaburzeniach ruchowych wcześniej niż pacjent.
.