Dr Eduardo Sotomayor
Chłoniak z komórek płaszcza (MCL) może przebiegać od choroby indolentnej do agresywnej, a identyfikacja biomarkerów jest kluczowa w określaniu, którzy pacjenci powinni stosować strategię „watch-and-wait”, a którzy powinni otrzymać agresywną strategię leczenia, Eduardo M. Sotomayor, MD, inauguracyjny dyrektor George Washington University Cancer Center w Waszyngtonie, powiedział publiczności na sesji „How I Treat” podczas ostatniego spotkania American Society of Hematology’s (ASH) Meeting on Hematological Malignancies. Spotkanie odbyło się praktycznie z powodu pandemii koronawirusów.
Taka strategia rzeczywiście mogłaby uratować życie, dodał.
„To, co mówię moim pacjentom, to fakt, że wszyscy z nas kiedyś umrą. Ale moim zadaniem jako lekarza zajmującego się chłoniakami jest upewnienie się, że nie umrzesz z powodu chłoniaka z komórek płaszcza” – powiedział Sotomayor.
„Jestem głęboko przekonany, że czynimy MCL chorobą przewlekłą. Mamy wiedzę i narzędzia, a jeszcze więcej narzędzi i podejść terapeutycznych pojawia się w szybkim tempie”, powiedział.
Wśród nowych osiągnięć, wyjaśnił, są leki, które działają jako inhibitory kinazy tyrozynowej Brutona (BTK) i inhibitory chłoniaka B-komórkowego-2 (BCL-2), a także nowe terapie immunologiczne, takie jak terapia CAR T-komórkowa.
Niektóre przypadki mogą być łagodne
MCL od dawna uważany jest za bardzo agresywną chorobę o złych wynikach, ale najnowsze badania wykazały duże zróżnicowanie wyników.
„W rzeczywistości niektóre przypadki mogą być łagodne”, zauważył.
Specyficznie, około 10% do 20% pacjentów z MCL będzie miało klinicznie indolentnego chłoniaka, a biomarkery, które wskazują na te przypadki obejmują niską lub nieobecną ekspresję markera transkrypcji SOX11, oprócz niedawno zidentyfikowanej sygnatury 16 genów zwanej L-MCL16.
„Pacjenci z klinicznie indolentnymi formami choroby mogą mieć długoterminowe przeżycie nawet przy braku leczenia”, powiedział Sotomayor. „Ważne jest, aby zidentyfikować tę grupę pacjentów z indolentnym MCL, ponieważ ich leczenie może być opóźnione, podczas gdy pacjenci mogą utrzymać doskonałą jakość życia”, powiedział.
Pacjenci z indolentnym MCL mogą mieć 5-letnie przeżycie całkowite aż 100%, w porównaniu z 49% dla klasycznego MCL, podkreślił.
Większość pacjentów z MCL, około 60% do 70%, ma „klasycznego,” chłoniaka, a pozostałe 20% prezentacji to formy agresywne, które są związane z nieprawidłowościami P53 (delecje lub mutacje) i / lub mutacje KMT2D.
W dodatku, nadekspresja TP53 – lub jej brak – w testach immunohistochemicznych została również ostatnio powiązana z gorszymi wynikami u młodszych pacjentów.
„Ważne jest, aby pamiętać, że te biomarkery mogą zidentyfikować populację z biologicznie odmienną chorobą wysokiego ryzyka, która nie wydaje się korzystać ze standardowej chemioimmunoterapii w wysokich dawkach, którą obecnie stosujemy”, powiedział Sotomayor.
„Jako taka, ta populacja pacjentów wysokiego ryzyka powinna być traktowana inaczej w ramach prób klinicznych z terapiami celowanymi i/lub immunoterapiami”, ostrzegł.
Oprócz konwencjonalnych narzędzi służących do stratyfikacji ryzyka, w tym Międzynarodowego Indeksu Prognostycznego Chłoniaka z Komórek Pancerzowatych (MIPI) i uproszczonego (s)-MIPI, kluczową miarą jest minimalna choroba resztkowa (MRD).
„MRD ujemnie koreluje z wynikami, zarówno przed autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych (ASCT), jak i po ASCT” – powiedział Sotomayor.
„Ponadto u pacjentów w podeszłym wieku MRD stanowi niezależny predyktor wyników klinicznych po skojarzonej immunochemioterapii.”
„Obserwuj i czekaj” w przypadkach indolentnych
Pacjenci z indolentnymi postaciami MCL zazwyczaj mają białaczkową, niewęzłową postać z limfocytozą, powiększenie śledziony, ale brak lub minimalne powiększenie węzłów chłonnych, wyjaśnił Sotomayor.
Dla tych pacjentów, Sotomayor mówi, że przyjmuje podejście „uważnego oczekiwania” – z dokładną obserwacją.
„Obserwuję tych pacjentów co 2 miesiące przez rok, a następnie co 3 do 4 miesięcy. Jeśli nie ma klinicznej progresji wtedy częstotliwość wizyt może zmniejszyć się dalej” powiedział.
„Mam pacjentów, których obserwowałem przez kilka lat, a teraz obserwuję ich raz w roku”, powiedział. „Pacjenci są pouczani, że jeśli zauważą jakiekolwiek nowe guzki, zgrubienia, masy, zmęczenie lub nowe objawy, powinni natychmiast do nas zadzwonić.”
Niektóre badania sugerują, że w przypadku pacjentów z białaczkowym, niewęzłowym MCL z objawową splenomegalią, splenektomia jako leczenie początkowe może być korzystna.
Sotomayor zwrócił uwagę na badania wskazujące, że brak progresji choroby w ciągu roku od rozpoznania powinien dawać pewną racjonalną pewność, że MCL jest chorobą klinicznie łagodną.
Jednakże, gdy dojdzie do progresji, leczenie powinno być uzależnione od rodzaju progresji (tzn. czy jest to progresja „klasyczna” czy agresywna).
„Obecnie rozpoznanie MCL jest stosunkowo proste u znacznej większości pacjentów” – powiedział Sotomayor.
„Wyzwaniem jest zidentyfikowanie pacjentów, którzy wymagają leczenia i tych, u których można bezpiecznie zastosować podejście polegające na uważnym oczekiwaniu.”
Frontline Treatment for Classical MCL
W przypadku pacjentów z klasycznym MCL istnieje wiele czynników wpływających na decyzje dotyczące leczenia, powiedział Sotomayor.
„Ważne jest, aby zrównoważyć agresywność i obciążenie guza, tj. cechy guza, z intensywnością terapii, wiekiem pacjenta, tolerancją pacjenta, chorobami współistniejącymi i unikalnymi cechami choroby”, powiedział.
W przypadku młodszych pacjentów z agresywną, rozległą chorobą należy rozważyć terapię o dużej intensywności, natomiast starsi pacjenci z agresywną, rozległą chorobą mogą wymagać terapii o umiarkowanej intensywności.
Młodsi lub starsi pacjenci z nieagresywną, nie rozległą chorobą mogą być leczeni terapiami o małej intensywności.
W przypadku agresywnej MCL z nieprawidłowościami P53, Sotomayor zauważa, że młodsi pacjenci stanowią wyzwanie terapeutyczne. Przy braku korzyści z zastosowania standardowej lub wysokodawkowej chemioimmunoterapii zaleca on skierowanie tych pacjentów do ośrodka specjalizującego się w chłoniakach MCL.
„Dla naszych kolegów w społeczności, wczesne skierowanie pacjenta do ośrodka z doświadczeniem i dużą liczbą pacjentów z MCL pomoże określić, do której grupy klinicznej należy pacjent (indolentnej, klasycznej lub wysokiego ryzyka) i jako takie zapewni najbardziej odpowiednie podejście terapeutyczne we właściwym czasie” – powiedział Sotomayor w wywiadzie dla Medscape Medical News.
I co ważne, ci pacjenci powinni być zapisani do prób klinicznych z terapią celowaną i/lub immunoterapią z powodu znanego braku korzyści z chemioimmunoterapii.
„Powinniśmy zawsze szukać prób klinicznych dla tych pacjentów,” powiedział.
Obecnie trwające badania kliniczne obejmują:
-
Badanie kombinacji inhibitorów BTK z inhibitorem BCL-2 i przeciwciałami monoklonalnymi (mAbs)
-
Włączenie inhibitora BTK do pierwszej linii, wysokodawkowanej chemioimmunoterapii u młodszych chorych
-
Włoskie badanie II fazy „V-RBAC”, obejmujące konsolidację wenetoklaksem po 4 cyklach R-BAC u starszych chorych z zaburzeniem TP53 lub wynikiem Ki-67 >30% lub wariantem blastoidalnym
-
Konsolidacja pierwszej linii za pomocą kondycjonowania o zmniejszonej intensywności (RIC).(RIC) przeszczepem allogenicznym dla młodszych i sprawnych pacjentów
-
Przyszłe badania analizują rolę komórek CAR T CD19 u pacjentów wysokiego ryzyka z MCL i nieprawidłowościami P53
Pojawiające się dowody dotyczące komórek CAR T w chłoniaku z komórek płaszcza są szczególnie zachęcające, powiedział Sotomayor.
„Ostatnie dane dotyczące komórek CAR T anty-CD19 u pacjentów z nawrotowym/nawrotowym MCL, w tym u pacjentów z cechami agresywnymi, dają dodatkową nadzieję, że będziemy w stanie pozytywnie wpłynąć na wyniki kliniczne pacjentów z chorobą wysokiego ryzyka”, powiedział.
Sotomayor odnosił się do danych dotyczących brexucabtagene autoleucel (Tecartus) z wieloośrodkowego badania fazy 2 ZUMA-2, które zostało opublikowane w kwietniu tego roku w New England Journal of Medicine.
Badanie to przeprowadzono u 74 pacjentów z oporną/nawrotową MCL, którzy wcześniej otrzymali do pięciu linii leczenia. Wyniki wykazały, że pojedyncza infuzja produktu wywołała odpowiedź u 85% pacjentów, a u 59% pacjentów uzyskano całkowitą odpowiedź (CR). Dane te stanowiły podstawę do przyznania przez Food and Drug Administration przyspieszonej zgody na stosowanie leku Tecartus w lipcu.
Ujawnione informacje dotyczące Sotomayora obejmują związki z Seattle Genetics, Pharmacyclics, Gilead/Kite, Janssen i AstraZeneca.
Spotkanie Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego (ASH) na temat nowotworów złośliwych układu krwiotwórczego: Presented August 27, 2020.
Aby uzyskać więcej od Medscape Oncology, dołącz do nas na Twitterze i Facebooku
.