Doelstelling: In 2003 ontwikkelden deskundigen op het gebied van kritieke zorg en infectieziekten, die 11 internationale organisaties vertegenwoordigden, richtlijnen voor het beheer van ernstige sepsis en septische shock die praktisch bruikbaar zouden zijn voor de clinicus aan het bed, onder auspiciën van de Surviving Sepsis Campaign, een internationale inspanning om het bewustzijn te vergroten en de resultaten bij ernstige sepsis te verbeteren.
Opzet: Het proces omvatte een aangepaste Delphi-methode, een consensusconferentie, verschillende daaropvolgende kleinere vergaderingen van subgroepen en belangrijke personen, teleconferenties, en elektronische discussie tussen subgroepen en tussen de gehele commissie.
Methoden: We gebruikten een aangepaste Delphi-methodologie voor het rangschikken van aanbevelingen, gebaseerd op een publicatie uit 2001 gesponsord door het International Sepsis Forum. We voerden een systematisch literatuuronderzoek uit op vijf niveaus om aanbevelingen van A tot E te rangschikken, waarbij A de hoogste rang was. Pediatrische overwegingen werden gegeven om volwassen en pediatrische behandeling te contrasteren.
Resultaten: De belangrijkste aanbevelingen, gerangschikt per categorie en niet per hiërarchie, omvatten vroege doelgerichte reanimatie van de septische patiënt gedurende de eerste 6 uur na herkenning; geschikte diagnostische studies om de oorzakelijke organismen vast te stellen alvorens antibiotica te starten; vroege toediening van breedspectrum antibioticatherapie; herbeoordeling van antibioticatherapie met microbiologische en klinische gegevens om de dekking te beperken, indien nodig; een gebruikelijke 7-10 dagen van antibioticatherapie geleid door klinische respons; broncontrole met aandacht voor de methode die de risico’s en voordelen tegen elkaar afweegt; gelijkwaardigheid van crystalloïde en colloïde reanimatie; agressieve vloeistofuitwisseling om de gemiddelde circulerende vuldruk te herstellen; vasopressorvoorkeur voor noradrenaline en dopamine; voorzichtig gebruik van vasopressine in afwachting van verdere studies; vermijden van toediening van lage doses dopamine ter bescherming van de nieren; overweging van dobutamine-inotropische therapie in bepaalde klinische situaties; vermijden van supranormale zuurstoftoediening als therapiedoel; steroïdtherapie met stresstoediening voor septische shock; gebruik van recombinant geactiveerd proteïne C bij patiënten met ernstige sepsis en een hoog risico op overlijden; bij oplossing van weefselhypoperfusie en in afwezigheid van coronaire hartziekte of acute bloeding, streven naar een hemoglobinegehalte van 7-9 g/dL; passend gebruik van vers ingevroren plasma en bloedplaatjes; een laag getijvolume en beperking van de inspiratoire plateauspanningstrategie voor acuut longletsel en acuut respiratoir distresssyndroom; toepassing van een minimale hoeveelheid positieve eindexpiratoire druk bij acuut longletsel/acuut respiratoir distresssyndroom; een halfliggende bedpositie tenzij contra-indicatie; protocollen voor spenen en sedatie/analgesie, waarbij gebruik wordt gemaakt van ofwel intermitterende bolussedatie ofwel continue infusiesedatie met dagelijkse onderbrekingen/verlichting; vermijding van neuromusculaire blokkers, indien mogelijk; behoud van bloedglucose <150 mg/dL na initiële stabilisatie; gelijkwaardigheid van continue veno-veno hemofiltratie en intermitterende hemodialyse; geen nut van het gebruik van bicarbonaat voor pH > of =7.15; gebruik van diep-veneuze trombose/stress ulcer profylaxe; en overweging van beperking van ondersteuning waar nodig. Pediatrische overwegingen omvatten een grotere kans op intubatie vanwege een lage functionele restcapaciteit; moeilijkere intraveneuze toegang; vloeistofreanimatie op basis van gewicht met 40-60 ml/kg of meer nodig; verminderde cardiale output en verhoogde systemische vasculaire weerstand als het meest voorkomende hemodynamische profiel; groter gebruik van therapeutische eindpunten voor lichamelijk onderzoek; onopgeloste kwestie van hoge-dosis steroïden voor de behandeling van septische shock; en groter risico op hypoglykemie met agressieve glucosecontrole.
Conclusie: Evidence-based aanbevelingen kunnen worden gedaan met betrekking tot vele aspecten van de acute behandeling van sepsis en septische shock die zich hopelijk zullen vertalen in verbeterde uitkomsten voor de kritisch zieke patiënt. Het effect van deze richtlijnen zal formeel worden getest en de richtlijnen zullen jaarlijks worden geactualiseerd en zelfs nog sneller als er belangrijke nieuwe kennis beschikbaar komt.