Le psychanalyste américain Adolph Stern a été le premier à utiliser le terme « borderline » pour décrire un groupe de patients qui présentaient à la fois des caractéristiques névrotiques et psychotiques.2 Il considérait ces patients comme faisant partie du « groupe limite ». Ce n’est toutefois qu’en 1949 que le terme a été appliqué aux enfants. Margaret Mahler a utilisé le terme « borderline » pour décrire un groupe d’enfants qui présentaient « une faible tolérance à la frustration, une faible différenciation émotionnelle par rapport à leur mère, et qui étaient assaillis par une série de défenses de type névrotique. »
Depuis Stern, le nombre de recherches sur le TPL chez les adultes a augmenté de façon exponentielle. La recherche sur le TPL chez les enfants et les adolescents n’a pas suivi le même rythme malgré des preuves de plus en plus fortes d’antécédents développementaux de la condition dans le TPL adulte.
Bien qu’une revue historique approfondie du diagnostic du TPL chez les enfants et les adolescents serait intéressante, elle dépasse le cadre de cet article. Cependant, il est de plus en plus clair que le BPD progresse d’une construction stricte basée sur la psychodynamique à un trouble neurodéveloppemental ayant des racines dans la génétique de l’enfant, le tempérament de l’enfant et l’environnement. Le TPL est marqué par des déficits d’aptitudes dans de larges domaines du développement, y compris des déficits dans la régulation des émotions, la tolérance à la détresse et le fonctionnement interpersonnel.
Attente de la thérapie
Bien que les symptômes commencent généralement à l’adolescence, la communauté psychiatrique a été très réticente à diagnostiquer le TPL chez toute personne de moins de 18 ans. Même chez les adultes atteints de BPD, ce trouble reste fortement stigmatisé par les médecins et les professionnels de la santé mentale.3 Bien que le DSM permette clairement de poser le diagnostic chez les patients qui présentent des symptômes persistants depuis plus d’un an, les cliniciens ont tendance à écrire « différé » sur l’axe II, même lorsqu’un adolescent répond à des critères diagnostiques suffisants. Ce que cela signifie, c’est que chez de nombreux adolescents, des troubles de l’humeur et d’autres troubles comportementaux et psychiatriques sont diagnostiqués, et que des médicaments sont souvent prescrits pour traiter les symptômes, même lorsque les critères cliniques pour des troubles autres que le BPD ne sont pas remplis.
En raison de la réticence à poser le diagnostic, le BPD a été sous-reconnu et sous-diagnostiqué chez les adolescents et, par conséquent, n’a pas été étudié de manière adéquate. En conséquence, sa nature et son évolution dans les populations adolescentes ne sont pas bien comprises. Il est tout aussi troublant de constater que les études montrent que le traitement commence généralement au début de l’âge adulte.4 Il semble qu’entre l’apparition des symptômes et le diagnostic définitif du TPL, le traitement peut prendre de nombreuses années. L’absence de traitement précoce peut signifier des années de souffrance et des années de pratique de comportements inadaptés (bien que temporairement efficaces) et d’auto-renforcement (par exemple, l’auto-mutilation pour la régulation émotionnelle).
Des preuves suggèrent que le BPD peut être diagnostiqué de manière fiable chez les adolescents5 ; cependant, d’autres études montrent que le diagnostic n’est pas toujours stable au cours du développement. Par exemple, une étude prospective entreprise par Chanen et ses collègues6 a révélé que seulement 40 % des adolescents âgés de 15 à 18 ans ayant un TPL répondaient aux critères du trouble lors d’un suivi de 2 ans.
Une étude communautaire a examiné les symptômes autodéclarés à des intervalles de 2 à 3 ans à partir du début de l’adolescence (14 ans) et jusqu’au début de l’âge adulte (24 ans) chez des jumeaux adolescents ayant un TPL. Les résultats ont montré une diminution des taux du diagnostic au cours de la période d’étude, avec des réductions significatives des symptômes à chaque intervalle d’étude pendant le suivi de 10 ans.7
Que sait-on déjà du trouble de la personnalité borderline (BPD) chez les enfants et les adolescents ?
Le BPD chez les adolescents a été un diagnostic controversé. La recherche indique que la présentation chez les adolescents est très similaire à celle des adultes.
Quelles nouvelles informations cet article apporte-t-il ?
Le TPL n’interdit pas le diagnostic du TPL avant l’âge de 18 ans. Plus le diagnostic est précoce, plus un traitement validé empiriquement peut être appliqué tôt. De plus, le BPD peut ne pas être une maladie à vie.
Quelles sont les implications pour la pratique psychiatrique ?
Les adolescents trouvent en grande majorité que le diagnostic valide leur expérience. Un diagnostic précoce peut signifier une intervention ciblée plus tôt qui permettra d’éviter des essais de médicaments multiples et inutiles et des effets indésirables.
Une autre étude a porté sur 407 adolescents présentant des symptômes du groupe B8. Les résultats montrent que le TPL et d’autres symptômes du groupe B avaient tendance à persister même lorsque les critères diagnostiques formels du groupe B sur l’axe II n’étaient plus remplis.
Le DSM et le profil clinique de l’adolescent
Le DSM comporte 9 critères pour le TPL et indique que le diagnostic peut être posé chez les adolescents de moins de 18 ans si les critères sont présents depuis plus d’un an. En intégrant l’expérience clinique aux critères du DSM, on obtient le profil suivant : les adolescents orientés vers un traitement rapportent souvent que les symptômes ont commencé autour de la puberté. Les symptômes du BPD tels que l’auto-mutilation et l’impulsivité concernant les drogues, l’alcool et le sexe sont beaucoup moins fréquents chez les jeunes enfants. Les 9 critères du DSM sont les suivants :
Efforts pour éviter l’abandon. Le risque de suicide est accru chez les adolescents atteints de TPL après une rupture avec un partenaire romantique ou des problèmes avec un colocataire ou un ami. Ils éprouvent le sentiment profond qu’une personne essentielle à leur bien-être ne reviendra jamais. Le clinicien doit reconnaître que les comportements suicidaires et autres comportements inadaptés sont parfois renforcés par les proches et les soignants, dans la mesure où l’adolescent atteint de BPD se sent davantage pris en charge lorsqu’il est en crise et qu’il est assisté par des soignants compatissants.
Des relations instables. Les patients atteints de BPD ont tendance à avoir des relations qui sont soit survalorisées, soit dévalorisées. Les parents et les amis peuvent être catégorisés comme étant le meilleur parent ou ami du monde à un moment donné, puis vilipendés au moment suivant. Cela reflète la pensée du tout ou rien, ou du noir et blanc, qui est typique des adolescents atteints de TPL. Dans les unités hospitalières, les adolescents peuvent diviser le personnel en bons et mauvais éléments – des désignations qui peuvent facilement changer. Chez un personnel non préparé, cela peut conduire à une polarisation et à un personnel qui aime ou n’aime pas l’adolescent.
Sens instable de soi. Ce critère est plus difficile à définir chez les adolescents atteints de BPD car l’adolescence est une période de définition de l’identité. Cliniquement, nous voyons un dégoût de soi durable comme un symptôme central. D’autres décrivent le fait de se sentir « poreux » aux émotions des autres.
Impulsivité dangereuse. Chez les jeunes adolescents ayant moins accès aux voitures et à l’argent, la conduite imprudente et les dépenses et sont inhabituelles. Les rapports sexuels inconsidérés et non protégés, l’abus de drogues, les problèmes alimentaires et les fugues sont plus courants, et ces comportements sont souvent utilisés pour réguler les émotions. Ces stratégies de régulation de l’humeur sont l’une des évaluations clés qui différencient l’expérimentation « typique » des adolescents du comportement des adolescents qui ont un BPD.
Automutilation récurrente et comportement suicidaire. L’auto-mutilation sous forme de coupure est courante ; l’auto-brûlure, les coups de tête, les coups de poing sur les murs, les tentatives de briser des os, l’ingestion de substances non nutritives et l’insertion de corps étrangers sous la peau sont d’autres formes d’auto-mutilation. Bien que les patients atteints de TPL présentent un risque accru de suicide, une intervention prudente est essentielle car les tentatives de suicide peuvent être renforcées par l’attention bien intentionnée des soignants.9
Instabilité affective/réactivité extrême de l’humeur. Les adolescents atteints de BPD reconnaissent qu’ils ressentent les choses « plus vite » et avec moins de provocation apparente que les autres, qu’ils ressentent les choses plus intensément que les autres et qu’ils sont plus lents à revenir à leur ligne de base émotionnelle que les autres. Les états d’âme ont tendance à être en réponse à des conflits interpersonnels et intrapersonnels et durent rarement plus d’une journée, ne durant généralement que quelques heures. Cette réactivité de l’humeur peut être utile pour différencier le TPL des troubles de l’humeur de l’axe I, dans lesquels les états d’humeur peuvent durer plusieurs jours ou semaines.
Sentiments chroniques de vide. Les adolescents atteints de TPL ont tendance à exprimer qu’ils s’ennuient facilement et n’aiment pas rester assis tranquillement ; le vide et l’ennui d’être seul sont intolérables. Ils trouvent que le vide est temporairement soulagé par des comportements risqués ou « intenses » (relations intenses, sexe, drogues).
Des problèmes de régulation de la colère. S’il y a agression physique, elle a tendance à se produire surtout avec les personnes les plus proches de l’adolescent atteint de TPL. L’agression alimentée par la colère peut prendre la forme de destruction de biens, de violence corporelle ou d’attaques verbales blessantes.
Paranoïa et dissociation. Il semble qu’environ 30 % des patients adolescents hospitalisés souffrant de TPL aient subi une forme d’abus. Certains présentent un TSPT concomitant. Dans ce sous-groupe, la dissociation, la dépersonnalisation et la déréalisation sont fréquentes.
Le profil de la thérapie comportementale dialectique
Du point de vue de la thérapie comportementale dialectique, les symptômes du TPL ont été divisés en 5 domaines de dysrégulation :
– Dysrégulation émotionnelle : les adolescents atteints de TPL sont très réactifs et peuvent souffrir de dépression épisodique, d’anxiété et d’irritabilité ; ils ont également des problèmes de colère et d’expression de la colère
– Dysrégulation interpersonnelle : les relations sont chaotiques, intenses, émotionnelles et difficiles à abandonner ; les craintes d’abandon peuvent être prononcées
– Dysrégulation comportementale : les adolescents atteints de TPL manifestent des comportements dangereux, impulsifs et suicidaires ; l’automutilation, les tentatives de suicide, la consommation de drogues dangereuses et les rapports sexuels non protégés sont des comportements courants
– Dérèglement cognitif : les situations stressantes et les antécédents de traumatisme peuvent entraîner une perte non psychotique des tests de réalité et peuvent inclure la dépersonnalisation, la dissociation et les délires
– Dérèglement de soi : les adolescents atteints de BPD ont fréquemment peu de sens de soi ; ils se sentent vides et luttent puissamment avec un sens du but
Le profil neuropsychologique
Bien que le profil neuropsychologique du BPD n’ait pas été décrit pour les adolescents, des études chez les adultes ont montré des déficiences dans des domaines cognitifs spécifiques. L’un des résultats les plus probants concerne les déficits du fonctionnement exécutif, ce qui suggère une diminution du traitement frontal.10-12 Ces déficits expliqueraient bon nombre des résultats comportementaux du TPL, notamment une moins bonne capacité à planifier, l’impulsivité et une difficulté accrue à réguler les émotions.
Etant donné que les adolescents présentent des déficits du fonctionnement exécutif déterminés par le développement, les adolescents atteints du TPL présentent un comportement encore plus impulsif et moins planifié qu’un adolescent au développement typique. Les déficits du fonctionnement exécutif se manifestent par l’abus de substances, l’agressivité impulsive et des stratégies inadaptées pour gérer les émotions intenses.
Le résultat à long terme
Biskin et ses collègues13 ont récemment publié une étude sur les diagnostics actuels et l’état fonctionnel des femmes qui avaient reçu un diagnostic de TPL à l’adolescence. Ils ont également examiné les facteurs qui pourraient être associés aux résultats à long terme.
Les filles avec un BPD qui a été diagnostiqué avant l’âge de 18 ans (n = 31) ont été comparées à celles qui avaient d’autres diagnostics psychiatriques mais pas de BPD (n = 16). Chaque groupe a été évalué sur une période de 10 ans. Les résultats de l’étude indiquent que 4,3 ans après le diagnostic initial, seuls 11 des patients atteints de TPL répondaient encore aux critères de ce trouble ; le TPL ne s’est développé chez aucun des patients qui n’en étaient pas initialement atteints. Ceux qui n’ont pas connu de rémission des symptômes étaient beaucoup plus susceptibles de souffrir d’un épisode actuel de dépression majeure, de souffrir d’un trouble de la toxicomanie au cours de leur vie et de déclarer avoir subi des abus sexuels pendant leur enfance. Les chercheurs ont conclu que leurs résultats soutenaient la validité d’un diagnostic de TPL chez l’adolescent et que, d’un point de vue pronostique, dans près de deux tiers des cas de TPL apparu chez l’adolescent, on pouvait s’attendre à une rémission dans les 4 ans.
Ces résultats sont cohérents avec un suivi prospectif qui a également trouvé un taux de rémission de 60%.4 Il est remarquable que le taux de guérison chez les adolescents soit parallèle à celui observé sur une période similaire chez les adultes atteints de BPD.13
Ce que nous voyons remet en cause l’un des mythes historiquement ancrés sur les troubles de la personnalité borderline. La recherche montre maintenant que le BPD n’est pas une condition à vie et que la plupart des patients, adolescents et adultes, peuvent s’attendre à s’améliorer avec le temps.14
Mary C. Zanarini, EdD, Professeur de Psychologie à la Harvard Medical School, a mené une étude financée par le NIMH sur l’évolution à long terme du BPD chez les adultes au cours des 19 dernières années. Dans une communication personnelle, elle a indiqué que ses résultats montrent que les patients atteints de DBP ont un pronostic nettement meilleur que ce qui était reconnu auparavant ; les rémissions sont courantes et les récidives sont relativement rares. Elle et Marianne Goodman, MD, de la Mount Sinai School of Medicine, mènent une étude similaire auprès d’adolescents (âgés de 13 à 17 ans) atteints de TPL et d’un groupe témoin d’adolescents en bonne santé émotionnelle. Bien que les données ne soient pas encore complètement analysées, leurs données de base montrent de fortes similitudes entre les adolescents et les adultes atteints de TPL.
Pas que des bonnes nouvelles
Les études prospectives sur l’évolution du TPL chez l’adulte montrent que la majorité des patients ont une rémission des symptômes, souvent dans les 4 premières années de suivi.15,16 Cependant, même si avec le temps, la plupart des patients atteints de TPL ne répondent plus aux critères du diagnostic, les études de suivi chez les adultes atteints de TPL indiquent qu’un bon fonctionnement psychosocial n’est atteint que chez 60% de ces patients. La déficience professionnelle est plus fréquemment observée que la déficience sociale.17
Ces résultats soulignent la nécessité d’orienter les patients atteints de TPL vers des traitements spécialisés à un âge précoce, lorsqu’il y a plus de possibilités de leur fournir les compétences nécessaires à un meilleur fonctionnement à long terme, en particulier dans les domaines éducatif et professionnel. De plus, un certain nombre de facteurs, tels que les abus sexuels et la toxicomanie pendant l’enfance, ont un effet négatif sur les résultats chez les adultes atteints de BPD.18 Une fois de plus, le manque de recherche signifie que l’on en sait beaucoup moins sur les facteurs qui prédisent les résultats chez les adolescents atteints de BPD.
Interventions ciblées
Plusieurs psychothérapies se sont avérées conduire à une amélioration globale du fonctionnement chez les patients atteints de BPD, bien que, comme pour la recherche en général, les études sur la psychothérapie chez les adolescents atteints de BPD soient peu nombreuses. Les thérapies validées empiriquement comprennent la thérapie comportementale dialectique, le traitement basé sur la mentalisation, la thérapie centrée sur les schémas et la psychothérapie centrée sur le transfert.19-23 La plupart de ces traitements n’ont pas été étudiés chez les adolescents.
Diverses options de traitement sont disponibles pour les adolescents atteints de TPL. Elles comprennent la thérapie cognitivo-comportementale standard, la psychothérapie individuelle et le traitement de la toxicomanie.24 Les meilleurs résultats des traitements fondés sur des preuves pour les adolescents atteints de BPD proviennent de la thérapie comportementale dialectique et de la thérapie analytique cognitive.25,26
La ligne de fond
Le BPD semble être un trouble neurodéveloppemental, influencé par la génétique et le développement cérébral de la personne et façonné par l’environnement précoce, y compris l’attachement et les expériences traumatiques. Le BPD semble également se résorber dans la majorité des cas dans les 4 ans suivant le diagnostic officiel. La recherche et l’expérience clinique soulignent que des antécédents d’abus sexuels et de troubles liés à la consommation d’alcool et d’autres substances sont associés à l’échec de la rémission ; la labilité affective est également associée à la poursuite du TPL.
Etant donné que les psychiatres ont peu de réticence à diagnostiquer d’autres troubles psychiatriques, tels que le trouble bipolaire, chez les enfants et les adolescents et qu’il semble y avoir un bon pronostic pour les adolescents atteints de TPL, les cliniciens ne devraient plus hésiter à diagnostiquer le TPL chez les moins de 18 ans. Le DSM ne l’exclut pas, le pronostic n’est pas négatif, et comme pour de nombreux troubles, un diagnostic précoce peut conduire à un traitement opportun et ciblé pour cette population auparavant mal desservie et méconnue.
Enfin, étant donné l’avènement de nouvelles thérapies validées qui ciblent le BPD, il est impératif que le diagnostic soit posé le plus tôt possible afin que des interventions ciblées puissent être appliquées. Cependant, étant donné que le TPL présente de nombreux symptômes qui se chevauchent avec d’autres troubles et en raison de la nature durable des symptômes de tous les troubles de la personnalité borderline, les cliniciens doivent comprendre que certaines caractéristiques du TPL sont susceptibles d’être chroniques et, à ce titre, être préparés à une relation de traitement à long terme.27
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