DISCUSSION
割礼・小児短小切除後の肉眼狭窄については、小児・成人ともに懸念が呈されている。 割礼男子における肉管狭窄の発生率は7.29%から新生児では15%～20%と様々である。 重要なことは、後者では無症状であるにもかかわらず、肉管の口径が40％減少していることである。 これらの懸念の背景には、小脳血管、特に小脳動脈の損傷が、その後の肉管狭窄の原因である可能性が示唆されている。
包茎手術後の症例で普遍的に観察されるように、このメカニズムによると、肉眼粘膜への虚血は、特に肉眼の腹側部分で肉眼狭窄につながるかもしれない。 典型的には、皮膚および包皮は、外陰茎動脈の背外側および腹側軸索分枝によって供給されている。 亀頭のすぐ後方で、これらの軸動脈から生じた穿通枝は、バック筋膜を通って背側動脈の末端枝（内性陰茎動脈の枝）と吻合した後、亀頭で終止している。 しかし、小剣部に対する血液供給は複雑である。 Hinmanによれば、動脈供給は通常、陰茎背動脈から生じている。 背側動脈の循環枝（内陰茎動脈から）は陰茎軸遠位部の両側で湾曲し、腹面から亀頭と陰核に入る。 同様に、「終末枝」と呼ばれる背側動脈の枝は、海綿体で陰茎動脈の尿道枝（内陰茎動脈から）と吻合し、尿道に供給するとともに、皮膚、すなわち遠位包皮に穿通枝を与えている。 出血は切断された動脈の冠状端から生じている。 小児動脈が単一であるかどうかは不明であるが，我々の経験では，しばしば小児動脈床に横たわる一対の動脈が認められる。 静脈のドレナージに関しては、McGrathはfrenular delta領域で、frenulumに沿って正中線近くを走り、その深部に消える2対の静脈を表す “frenular veins “という用語を提唱している。 彼は、これらの静脈は無傷の（包茎でない）男性に常に存在し、実際には小脳動脈によって供給される亀頭領域、すなわち尿道裂と肉孔のある腹側領域を流出していると提唱した。 我々のシリーズにおける解剖学的観察は、McGrathの指摘と一致している。興味深いことに、これらの小児静脈は「引っ張って焼く」処置では傷つかず、経過観察ではそのままの状態で確認することができた。
2ヵ月後の症例では、正中線の両脇（矢印）に、名前の付いた小児静脈がそのまま見られます
小児動脈と静脈は、供給と排水に関与していると思われる。 それぞれ、外尿道肉と小腸領域の両方が、非小腸温存割礼後の肉管狭窄の発生率を正当化するものである。 この二重のメカニズムは、動脈の切断による虚血と静脈の閉塞による浮腫の両方が関与していると考えられる。 pull-and-burn “法の主な利点は、適用される牽引力が、下にある血管を破壊することなく、最初の粘膜裂傷を徐々に拡大するため、広範囲な支障をきたす必要がないことである。 ある意味、我々の術式はDuarteらによって提案されたレーザーCO2フレンヌル形成術に最も近いと言える。我々のシリーズでは、どの患者にも肉管狭窄の症状や徴候は見られなかった。 残念ながら，利用可能なデータが少ないため，我々の結果を他の術式と比較することは困難である。 発表されたすべてのシリーズでは、特に肉眼的狭窄を評価していないか、単にこのことについてコメントされていない。 実際、Galloらは出血を防ぐために小脳動脈と神経を含むように太い（2/0）縫合糸を使用することを明確に記述しています。
私たちの研究の限界として考えられるのは、手術前後の尿道肉の口径を比較するために、音やカテーテルを用いた適切な口径測定が行われなかったことである。 しかし、根本的な病態を明らかにするためには、通常、排尿症状で十分であるため、これは不要と判断された。 さらに、経過観察中の肉孔の徹底的な検査では、割礼後の肉孔狭窄で説明されるような肉孔の腹側における炎症、浮腫、瘢痕組織の徴候は認められなかった。 もう一つの問題は、他の子宮頸部形成術の方法による比較腕が使用されなかったことにあるのかもしれない。 しかし、「pull-and-burn」法の機能的・審美的結果は優れているため、純粋に対照目的の患者に対して異なる外科的アプローチを用いることは倫理的に問題があると考えた
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