E, quando tutto il resto fallisce, considera un iniettabile a lunga durata d’azione
SAN DIEGO – Ordinare attraverso la miriade di farmaci antipsicotici nell’armamentario della schizofrenia è una prospettiva scoraggiante per qualsiasi medico, ma due strumenti facilmente disponibili possono aiutare: il numero necessario per trattare e il numero necessario per danneggiare.
Questo consiglio è stato il principale messaggio da portare a casa da Leslie Citrome, MD, MPH, professore clinico di psichiatria e scienze comportamentali al New York Medical College di Valhalla, New York, e Christoph Correll, MD, professore di psichiatria e medicina molecolare alla Hofstra Northwell School of Medicine di Hempstead, New York, che ha co-presieduto una sessione al Psych Congress 2019.
Citrome ha spiegato che entrambi gli strumenti sono particolarmente utili per i clinici che trattano i pazienti con schizofrenia perché ci sono così pochi studi head-t0-head di agenti antipsicotici, ma ci sono una ricchezza di studi che confrontano agenti antipsicotici con placebo. Si possono estrapolare i dati dalle meta-analisi di questi studi per calcolare sia il numero necessario per trattare che il numero necessario per danneggiare.
“Nel caso del numero necessario per trattare, o NNT, stiamo cercando un numero basso – più basso è meglio è”, ha detto. “Un NNT di 2 significherebbe che il farmaco ha offerto un beneficio enormemente importante, un NNT di meno di 10 significa che il farmaco ha un beneficio potenziale. Quando si considera l’NNH, un NNH di più di 10 è auspicabile”.
Per esempio, ha notato che Aristada (aripiprazolo lauroxil) ha un NNH per l’aumento di peso di 20, per la sonnolenza 21, e 25 per l’acatisia – il che significa che sarebbe necessario trattare 20 pazienti per avere un paziente che guadagni il 7% o più del peso basale, trattare 21 pazienti per avere uno che abbia sonnolenza, e 25 per avere uno che abbia disturbi del movimento.
In confronto, trattando meno di 10 pazienti con olanzapina o quetiapina a rilascio immediato, uno guadagnerà più del 7% del peso corporeo basale.
Correll ha detto che i confronti necessari possono essere raccolti dalla meta-analisi di riferimento che confronta 32 farmaci antipsicotici orali di Huhn et al pubblicata su Lancet lo scorso luglio.
Ma decidere su un farmaco specifico è solo una piccola parte della sfida posta dal trattamento della schizofrenia. Forse la più grande barriera al successo è la non aderenza. “La non aderenza dovrebbe essere in cima alla vostra lista se un paziente non sembra rispondere o ha una ricaduta”, ha detto Citrome, notando che uno studio ha scoperto che il 25% dei pazienti ha smesso di prendere i farmaci entro 14 giorni dalla dimissione dall’ospedale, il 50% ha smesso entro 1 anno e il 75% entro 2 anni.
Le ragioni per la non-aderenza possono essere suddivise in quattro gruppi:
- Correlate al trattamento: effetti collaterali o mancanza di efficacia.
- Correlate alla società: stigma legato alla malattia o stigma causato dagli effetti collaterali del trattamento (es,
- Ambiente/relazioni: mancanza di supporto familiare o sociale.
- Problemi pratici: problemi finanziari/di trasporto.
Correll ha notato che la transizione di un paziente a un iniettabile a lunga durata d’azione (LAI) richiede ai medici di impegnarsi in un colloquio motivazionale, per coinvolgere il paziente mostrandogli i vantaggi del LAI rispetto ai farmaci orali.
Ha notato che uno studio che ha valutato come i medici hanno introdotto i LAI ai pazienti ha trovato che durante una discussione iniziale, i medici hanno speso solo il 9% della conversazione discutendo il beneficio della terapia LAI. Un altro studio ha trovato che quando i medici è stato chiesto se hanno discusso LAI con i pazienti, tutti hanno detto di sì, ma quando i pazienti è stato chiesto se LAI sono stati menzionati a loro, solo il 33% ha detto il loro provider discusso LAI.
In un’intervista con BreakingMED, Citrome ha detto che credeva che la principale barriera all’uso LAI era una mancanza di conoscenza tra i medici. La chiave, ha detto, è fare il caso della convenienza – un caso che deve essere fatto sia ai medici che ai pazienti.
Un partecipante al Congresso Psych, lo psichiatra di Bethlehem, Pennsylvania, J. Andrew Burkins, MD, ha detto a BreakingMED che è d’accordo sul fatto che le LAI affrontano molti problemi di non aderenza. “Aristada ha un buon programma per sostenere la transizione alla LAI, che la rende molto semplice”, ha detto.
Infine, Citrome ha notato che qualsiasi decisione sui farmaci deve coinvolgere il paziente. “La gente ha sempre detto al paziente cosa fare”, ha detto. “Hai bisogno di dare al paziente il potere di prendere la decisione con te”.
Scritto da Peggy Peck, Editor-in-Chief, BreakingMED, è un servizio di @Point of Care, LLC, che fornisce quotidianamente notizie mediche curate per servire le esigenze uniche di medici impegnati e altri professionisti della sanità.