Abstract
La frattura del sacro deriva comunemente da un trauma ad alta energia. La maggior parte delle fratture da insufficienza del sacro sono viste nelle donne dopo i 70 anni. Le fratture del sacro sono rare e generalmente combinate con una frattura pelvica concomitante. Le fratture sacrali trasversali sono ancora meno frequenti e costituiscono solo il 3-5% di tutte le fratture sacrali. Questo tipo di fratture rappresenta una sfida diagnostica. Segnaliamo un caso unico di frattura trasversale isolata del sacro in un giovane uomo che ha subito un trauma a bassa energia. Il paziente ha presentato al nostro dipartimento di emergenza dopo diverse ore di lesioni, e diagnosticato da caratteristiche cliniche e risultati roentgenogramma.
1. Introduzione
Le segnalazioni di fratture trasversali del sacro in letteratura non sono comuni. Questo problema è stato attribuito principalmente alla sfida di ottenere roentgenogrammi diagnostici, ma anche al fatto che questo tipo di frattura è raramente sospettata. Una frattura longitudinale del sacro può essere associata a circa il 45% delle fratture pelviche. Tuttavia, una frattura trasversale del sacro è ancora meno frequente, e rappresenta solo il 4,5% delle fratture sacrali nell’uomo. La frattura trasversale sacrale inferiore è spesso dovuta a una forza traumatica diretta contro il coccige, ed è legata a una caduta, con conseguente rottura del cifo del sacro per lo più attraverso il corpo delle 4-5 vertebre sacrali inferiori. Raramente, il deficit neurologico può accompagnare queste fratture. C’è spesso un ritardo nella diagnosi definitiva, se la qualità dei roentgenogrammi non è adeguata e se non vengono esaminati specificamente per la lesione. La maggior parte delle lesioni neurologiche associate a ritardi nella diagnosi. Qui, viene riportato un caso di frattura della quarta vertebra sacrale inferiore associata a una caduta a bassa energia, che è stata diagnosticata dal sospetto clinico e dal roentgenogramma appropriato.
2. Case Report
Un uomo di 37 anni è stato ammesso al dipartimento di emergenza (ED) con dolore lombare e tenerezza in seguito a un trauma. È caduto sulla schiena su una superficie ruvida tre ore fa. All’esame, non c’era debolezza o anestesia in entrambi gli arti inferiori, e incapacità di svuotare l’urina, e di controllare la funzione intestinale. Il roentgenogramma del bacino ha rivelato un’irregolarità nelle linee arcuate dei due forami sacrali inferiori associati a una frattura trasversale del sacro attraverso la quarta vertebra sacrale (Figura 1). La linea di frattura dall’aspetto anteriore a quello posteriore del quarto segmento sacrale senza restringimento del canale sacrale è stata confermata successivamente dalla tomografia lombosacrale. Poiché il paziente non presentava alcun deficit neurologico, è stato dimesso a casa lo stesso giorno con raccomandazioni di riposo a letto e analgesici.
Il roentgenogramma anteroposteriore della zona lombosacrale che dimostra una linea di frattura trasversale all’aspetto destro e anteriore della quarta vertebra sacrale.
3. Discussione
Le fratture isolate del sacro sono rare e generalmente si verificano in combinazione con fratture del bordo pelvico. La frattura sacrale deriva comunemente da un trauma ad alta energia. Le fratture isolate del sacro che si verificano a causa di forze di taglio sull’anello pelvico sono viste meno comunemente, e sono comunemente orientate trasversalmente. La maggior parte delle fratture del sacro si verifica in donne (94,3%) di età avanzata (età media: 70,6 anni). Un esame fisico e neurologico completo e attento contribuirà alla diagnosi definitiva nel sospetto di questa rara lesione. La frattura dell’osso sacro deve essere sospettata in presenza di dolore e tenerezza lombare o sacrale. Inoltre, a seconda del grado di coinvolgimento della radice, ci può essere ipestesia o il segmento fornisce la sensazione all’aspetto posteriore della coscia, l’aspetto posterolaterale del polpaccio, e la pianta del piede. Il terzo segmento sacrale coinvolge non solo l’aspetto mediale superiore della coscia ma anche parte della regione sacrale. La regione perianale, l’ano, il pene, la parte posteriore dello scroto e la porzione posteriore delle grandi labbra sono innervate attraverso la quarta e quinta radice del nervo sacrale. Queste sono le aree che devono essere esaminate attentamente per ottenere la prova di una frattura sacrale. Nel caso in questione, nonostante fosse un uomo giovane e avesse subito un trauma a bassa energia a causa di una caduta a terra, la lesione ha portato a una frattura sacrale stabile associata a dolore lombare e tenerezza sacrale. Le fratture sacrali trasversali sono state classificate come fratture superiori e inferiori. Le fratture sacrali trasversali inferiori sono spesso il risultato di una forza traumatica diretta. Raramente, può produrre danni neurologici. I muscoli dell’arto inferiore sono alimentati da molteplici radici nervose periferiche, prevalentemente sopra il secondo livello sacrale. Pertanto, non si svilupperà una paralisi estesa nei pazienti che hanno solo una frattura sacrale, come nel presente caso. Se tale paralisi esiste, si devono sospettare altre lesioni associate. Alcuni dei pazienti con fratture sacrali trasversali dimostrano un deficit neurologico importante che riguarda principalmente l’intestino o la vescica. Inoltre, bisogna sempre prestare attenzione alla vescica perché il deficit neurologico può non essere evidente subito dopo la lesione Lumbalgia, dolore degli arti inferiori, disabilità funzionale della vescica e dell’intestino, sembrano dovuti a un canale lombare ristretto, a un conflitto disco-radice nervosa o a una frattura vertebrale. Nessun deficit neurologico nel presente caso è stato dimostrato all’arrivo e durante le 12 ore di osservazione in ED. Come descritto da Rowell, le fratture sacrali trasversali coinvolgono quasi sempre i tre segmenti inferiori del sacro (S3-S5). Il supporto legamentoso di questa regione è costituito dal legamento sacroiliaco, dal legamento sacrospinoso e, soprattutto, dal legamento sacrotuberoso. Il coccige può agire come un braccio di leva sul corpo del sacro. La forza così applicata è resistita principalmente dalle strutture legamentose appena menzionate. Nel caso in questione, la quarta vertebra sacrale fratturata, ferita da uno dei meccanismi sopra indicati, è stata spinta in avanti, con conseguente lesione della regione sacrale. La diagnosi è spesso tardiva, o a volte non viene nemmeno fatta. I roentgenogrammi standard della regione lombosacrale con una qualità adeguata sono in grado di prevedere le lesioni degenerative ordinarie o lo spostamento della frattura che restringe il canale sacrale in ogni caso, e sembrano sufficienti per fare una diagnosi definitiva di fratture sacrali. Se la qualità dei roentgenogrammi non è adeguata, le fratture del sacro sono discrete, senza spostamento, spesso nascoste da gas, stasi stercale o calcificazioni vascolari. In questo contesto, una tomografia computerizzata della regione lombosacrale è sempre obbligatoria per confermare la diagnosi. Il trattamento delle fratture sacrali trasversali non complicate da deficit neurologici dovrebbe essere conservativo. Tuttavia, in caso di lesioni della radice sacrale con frattura dislocata del sacro, si raccomanda la decompressione come la gibbectomia. I risultati della decompressione operativa sono discutibili, e anche il trattamento conservativo è stato raccomandato.
4. Conclusione
Perché le fratture isolate del sacro trasversale si vedono raramente, e può essere una sfida ottenere roentgenogrammi adeguati, la diagnosi precoce potrebbe essere trascurata. Il medico del DE dovrebbe sospettare questo tipo di fratture in presenza di dolore e tenerezza lombare o sacrale. I roentgenogrammi convenzionali possono consentire la visualizzazione di una frattura sacrale trasversale, se la qualità dei roentgenogrammi è adeguata. Nella maggior parte dei casi, il trattamento consiste in analgesia, sedazione e riposo a letto.
Conflitto di interessi
Nessuno degli autori ha alcun conflitto di interessi finanziario o di altro tipo relativo a questo articolo.