7.2.2 Tumori ematologici
I livelli di mRNA di Mdrl e MDR1 sono stati misurati in discrasie ematopoietiche da vari gruppi (H12, 16). In un primo studio la P-glicoproteina è stata rilevata in due casi di leucemia acuta non linfoblastica (ANLL) refrattaria, utilizzando un test immunocitochimico (M1). In questo studio è stato notato che la percentuale di cellule del sangue periferico che si colorano con anticorpi anti-P-glicoproteina aumentava con il trattamento successivo. In un altro studio che utilizzava una sonda del gene MDR1, un’aumentata espressione di mRNA MDR1 è stata trovata in uno dei 10 pazienti con leucemia linfoblastica acuta (F9). Ito et al. (16) hanno usato l’immunocitochimica e le analisi di ibridazione meridionale e settentrionale in uno studio di 19 casi di leucemia acuta adulta. Hanno trovato che l’espressione della P-glicoproteina e l’amplificazione del gene MDR1 si sono verificati raramente nelle cellule leucemiche al momento della presentazione iniziale così come alla ricaduta, e quindi hanno concluso che la classica resistenza ai farmaci non può spiegare la refrattarietà ai farmaci antileucemici nella maggior parte dei pazienti adulti con leucemia acuta. Altri hanno trovato prove di un aumento dell’espressione, tuttavia.
Holmes et al. (H12) hanno esaminato il sangue periferico o il midollo osseo di pazienti con sindromi mielodisplastiche e leucemia mieloblastica acuta e hanno trovato un mRNA MDR1 aumentato in 18 di 40 pazienti. L’espressione a basso livello del gene MDR1 può essere dimostrata in percentuali maggiori di pazienti affetti da leucemia mediante analisi PCR (R1O).
In 63 pazienti con nuova diagnosi di leucemia mieloide acuta (AML), Pirker et al. (P6) hanno trovato che il 71% era positivo all’espressione del gene MDR1. Questi pazienti avevano un tasso di risposta completa del 53%, significativamente inferiore al tasso di risposta dell’89% osservato nel gruppo MDR1-negativo. Il 71% dei pazienti del gruppo positivo è morto durante il periodo di osservazione di 14 mesi, mentre solo il 22% del gruppo negativo. Sia la sopravvivenza libera da malattia che la sopravvivenza globale erano significativamente più alte per il gruppo negativo.
Leucemia linfocitica acuta adulta (ALL), leucemia non linfocitica adulta (ANLL), linfoma non Hodgkin e leucemia mieloide cronica (CML) in crisi di blast sono risultati avere occasionalmente livelli alti o intermedi di espressione di mRNA MDR1 (G13).
Marie et al. (M5) hanno studiato una serie di 41 pazienti adulti con leucemie acute, che includevano cinque casi di ALL, 23 casi di AML e 13 leucemie secondarie. Hanno riportato alti livelli di espressione di MDR1 nel 50% dei pazienti che avevano ricevuto una precedente chemioterapia. Al contrario, solo il 19% dei pazienti precedentemente non trattati esprimeva MDR1. Le determinazioni seriali sono state effettuate su quattro casi e un aumento dell’espressione di MDR1 è stato osservato in due dei quattro.
In una serie di 36 bambini e 23 adulti con ALL, c’era un più alto tasso di ricaduta e una ridotta sopravvivenza complessiva tra i casi positivi alla P-glicoproteina in entrambi i gruppi di pazienti (G10). L’analisi multivariata ha dimostrato che questi risultati erano indipendenti dall’età, dall’immunofenotipo o dal cariotipo tumorale.
Michieli et al. (M16) hanno esaminato l’espressione della P-glicoproteina in 59 casi di ANLL e l’hanno trovata elevata nei pazienti recidivati rispetto al momento della diagnosi. Il fallimento della terapia di prima linea, che includeva la daunorubicina, era associato a un progressivo aumento dell’espressione della P-glicoproteina. In uno studio più ampio Campos et al. (C2) hanno esaminato 150 pazienti con ANLL di nuova diagnosi e hanno riferito che le leucemie derivanti da precedenti sindromi mielodisplasiche o indotte dalla terapia erano spesso positive all’immunoistochimica. Hanno definito un caso positivo come uno in cui, > il 20% delle cellule leucemiche erano colorate dall’anticorpo monoclonale MRK16. Le risposte alla chemioterapia erano significativamente più basse nei pazienti i cui tumori erano positivi alla P-glicoproteina (32% di risposta completa) rispetto a quelli che erano negativi (81% di risposta completa). C’era anche un’associazione tra l’espressione della P-glicoproteina e l’espressione del CD34+. Hanno concluso che la P-glicoproteina è un importante indicatore prognostico in ANLL.
Tsuruo et al. (T15) hanno trovato che il 50% dei pazienti con CML in crisi di blast ha espresso livelli aumentati sia di P-glicoproteina che di MDR1 RNA. Kuwazuru et al. (K17) hanno anche riportato livelli aumentati da pazienti con CML in crisi di esplosione. Hanno osservato che i livelli aumentavano al momento della ricaduta e che i pazienti i cui tumori erano positivi raramente rispondevano alla chemioterapia.
Studiando la leucemia linfocitica cronica (CLL), Holmes et al. (H13) hanno trovato una maggiore espressione di MDR1 in 18 di 34 pazienti, compresi 14 che avevano ricevuto una precedente chemioterapia. L’analisi sequenziale di molti di questi pazienti ha suggerito che il livello di espressione è aumentato in risposta alla chemioterapia ed è sceso a livelli basali quando la terapia è stata interrotta. Ludescher et al. (L9) hanno esaminato sia l’espressione che la funzione di MDR1 in una serie di pazienti affetti da LLC. Hanno studiato 42 pazienti consecutivi, 23 dei quali avevano ricevuto una precedente chemioterapia, mediante citometria a flusso, utilizzando la rodamina-123 per valutare la funzione della P-glicoproteina. L’81% dei pazienti ha avuto una marcata diminuzione dell’accumulo di rodamina. Mentre questa diminuzione era indipendente dallo stato del trattamento precedente, i pazienti che avevano ricevuto una chemioterapia precedente che includeva almeno un farmaco associato al fenotipo MDR avevano una percentuale più alta di cellule negative alla rodamina. L’espressione del gene MDR1 è stata valutata mediante analisi PCR ed è risultata elevata in 25 dei 26 casi esaminati. L’espressione di MDR1 era significativamente correlata all’efflusso di rodamina e non era correlata allo stadio della malattia, alla conta dei linfociti o alla durata della malattia.
Le sindromi mielodisplastiche sono caratterizzate da una relativa resistenza alla chemioterapia (G1). Diversi gruppi hanno dimostrato un aumento dell’espressione della MDR1/P-glicoproteina nella mielodisplasia (H12, L6, S23). List et al. (L6) hanno riportato un’associazione significativa tra l’espressione di P-glicoproteina e l’espressione di CD34+, un risultato che è stato confermato da altri (S23). Le cellule CD34+ rappresentano un fenotipo immaturo di cellule staminali e possono presagire un rischio maggiore di trasformazione leucemica (S23).
Il mieloma multiplo è caratterizzato da un alto tasso di risposta iniziale alla chemioterapia e dall’eventuale comparsa di resistenza acquisita ai farmaci (D4). In definitiva, ciò rende questa malattia incurabile (K18). Diversi studi clinici hanno stabilito che la P-glicoproteina è espressa in pazienti con mieloma con evidenza clinica di resistenza ai farmaci (D3, D4, E3, S4).
Grogan et al. (G21) hanno dimostrato una forte correlazione nei pazienti con mieloma multiplo tra l’espressione della P-glicoproteina e la precedente chemioterapia con vincristina o doxorubicina. Hanno studiato una serie di 106 campioni consecutivi di midollo osseo di 104 pazienti affetti da mieloma. I pazienti con mieloma senza precedente chemioterapia avevano una bassa incidenza di espressione della P-glicoproteina (6%), mentre quelli sottoposti a chemioterapia avevano un’incidenza significativamente maggiore di positività alla P-glicoproteina (43%). Quando la dose totale di vincristina superava i 20 mg, l’espressione aumentava al 50%, e quando la doxorubicina superava i 340 mg, l’espressione della P-glicoproteina era osservata nell’83%. Quando i pazienti hanno ricevuto entrambi i dosaggi elevati di vincristina e doxorubicina, l’incidenza dell’espressione della P-glicoproteina era del 100%. La durata della malattia non era una variabile significativa, né la P-glicoproteina correlava con l’immunofenotipo o altri fattori clinici.
Tra i linfomi i livelli rilevabili di P-glicoproteina sono poco comuni (2%) nei pazienti non trattati e frequenti (64%) in quelli con malattia clinicamente resistente ai farmaci (M20). Questi risultati sono in accordo con gli alti tassi di risposta dei linfomi alla chemioterapia iniziale (75-95%, a seconda dello stadio della malattia) e il tasso di risposta sostanzialmente inferiore nella malattia ricorrente. Diversi rapporti indicano che la presenza della P-glicoproteina nei linfomi maligni è associata a una scarsa risposta alla terapia (D5, N2, P4). Recenti dati clinici suggeriscono che i pazienti con linfoma positivo alla P-glicoproteina traggono beneficio da una terapia supplementare alternativa con chemiosensibilizzanti (ad esempio, verapamil, chinina e ciclosporina A), che possono legare competitivamente la P-glicoproteina e invertire l’effetto della pompa di efflusso (M20). In particolare, su 18 pazienti con linfoma refrattario ai farmaci, il 72% ha risposto alla chemioterapia standard più l’aggiunta di chemosensibilizzatori della P-glicoproteina, suggerendo un beneficio per questa terapia alternativa in pazienti con linfoma accuratamente selezionati con evidenza clinica di resistenza ai farmaci e P-glicoproteina rilevabile (M20). Questo suggerisce che la P-glicoproteina è un oggetto importante del test immunofenotipico clinico tra i pazienti di linfoma.
Quindi, è ormai assodato che, sebbene non siano rilevabili in tutti i casi, le cellule MDR sono clinicamente rilevabili in molti diversi tumori umani e possono rivelarsi un importante fattore prognostico.