MEGbeszélés
A körülmetélést és a frenuláris kimetszést követő meatális szűkületekkel kapcsolatos aggályok mind a gyermek-, mind a felnőtt betegek esetében felmerültek. A meatalis stenosis előfordulása körülmetélt fiúknál 7,29% és újszülötteknél 15%-20% között változik. Fontos, hogy az utóbbi csoportban a meatális kaliber 40%-kal csökkent, bár tünetmentesek maradtak. Az ezen aggodalmak mögött meghúzódó indoklás a frenuláris erek és különösen az arteria frenuláris sérülését a későbbi meatális szűkület lehetséges kiváltó okaként említi. E mechanizmus szerint a meatális nyálkahártya iszkémiája vezethet meatális szűkülethez, különösen a meatus ventrális részén, ahogy az általánosan megfigyelhető a körülmetélés utáni esetekben.
A frenuláris és meatális terület érrendszerének pontos anatómiája továbbra is megfoghatatlan. Jellemzően a bőrt és a prepuce-t a külső pudendalis artériák dorsolaterális és ventrolaterális axiális péniszágai látják el. Közvetlenül a makk mögött az ezekből az axiális artériákból eredő perforáló ágak a Buck-fascián keresztül a dorsalis artériák (a belső pudendalis artériák ágai) végágaival anasztomozálnak, mielőtt a makkban végződnének. A frenulum területének vérellátása azonban összetett. Hinman szerint az artériás ellátás jellemzően a pénisz háti artériájából ered. A dorsalis artéria cirkumflex ágai (az arteria pudendalis internából) a disztális péniszszár mindkét oldalán körbe kanyarodnak, hogy a ventrális felszínről a glansba és a frenulumba jussanak. Hasonlóképpen, a háti artériák “terminális ágaknak” nevezett ágai a corpus spongiosumban anasztomozálnak a péniszartériák (az arteria pudendalis internából származó) húgycső ágaival, így ellátva a húgycsövet, és perforáló ágakat adva a bőrnek, azaz a distalis prepuce-nak. Ha vérzés jelentkezik, az a vágott artéria koronális végéből származik. Nem világos, hogy a frenularis artéria egyetlen; tapasztalataink szerint gyakran páros artériák voltak kimutathatók, amelyek a frenularis ágyban fekszenek . Ami a vénás elvezetést illeti, McGrath a “frenularis vénák” kifejezést javasolta két páros véna leírására, amelyek a frenularis delta területén, a középvonalhoz közel a frenulum mentén futnak, mielőtt eltűnnének annak mélyén. Azt javasolta, hogy ezek a vénák mindig jelen vannak az ép (nem körülmetélt) hímeknél, és valójában a frenularis artéria által ellátott glans területet, azaz a ventrális területet a húgycsőhasadékkal és a meatusszal elvezetik. A mi sorozatunk anatómiai megfigyelései megegyeznek McGrath megjegyzéseivel; érdekes módon ezek a frenularis vénák nem sérültek meg a “pull-and-burn” eljárás során, és az utóvizsgálatok során épségben láthatók voltak.
A megnevezett frenularis vénák a középvonal mindkét oldalán érintetlenül láthatók (nyilak) egy esetben a 2 hónapos utánkövetéskor
Úgy tűnik, hogy a frenularis artériák és vénák részt vehetnek az ellátásban és elvezetésben, illetve a külső húgycsőnyílás és a frenulum területének elvezetésében, ami indokolja a meatális szűkület előfordulását a nem frenulum kímélő körülmetélés után. A kettős mechanizmus magában foglalhatja mind az artériás elvágás miatti iszkémia, mind a vénás elzáródás miatti ödéma kialakulását. A “pull-and-burn” módszer fő előnye, hogy nincs szükség kiterjedt fulgurációra, mivel az alkalmazott húzás fokozatosan tágítja a kezdeti nyálkahártya-szakadást anélkül, hogy megszakítaná az alatta lévő ereket. Bizonyos értelemben a mi technikánk a Duarte és munkatársai által javasolt lézer-CO2 frenuloplasztikához áll a legközelebb. A mi sorozatunkban egyetlen betegnél sem fordult elő a meatális szűkület tünete vagy jele. Sajnos a rendelkezésre álló adatok hiánya miatt nehéz összehasonlítani eredményeinket más technikákkal. A rendelkezésre álló összes publikált sorozatban nem értékelik kifejezetten a meatális szűkületet, vagy egyszerűen csak ezt nem kommentálják. Valójában Gallo és munkatársai egyértelműen leírják egy vastag (2/0) varrat használatát a frenularis artéria és az ideg bevonására a vérzés megelőzése érdekében! Jelentésükben azonban csak a fő kimenetellel, azaz a korai magömlés javulásával foglalkoznak.
Vizsgálatunk lehetséges korlátja, hogy nem alkalmaztuk a húgycsőnyílás megfelelő kalibrálását hangszondával vagy katéterrel a húgycsőnyílás műtét előtti és utáni kaliberének összehasonlításához. Ezt azonban szükségtelennek tartottuk, mivel az ürítési tünetek általában elegendőek a mögöttes patológia feltárásához. Ezenkívül a húgycsőnyílás alapos vizsgálata az utóvizsgálat során nem mutatta ki gyulladás, ödéma vagy hegszövet jeleit a húgycsőnyílás ventrális részén, ahogyan azt a körülmetélés utáni húgycsőszűkületnél leírták. Egy másik kérdés abban a tényben rejlik, hogy nem használtak egy másik frenuloplasztikai módszerrel végzett összehasonlító kart. Mivel azonban a “pull-and-burn” módszer funkcionális és esztétikai eredményei kiválóak, etikátlannak tartottuk, hogy pusztán kontroll céljából más műtéti megközelítést alkalmazzunk a betegeken.