Adolph Stern amerikai pszichoanalitikus használta először a “borderline” kifejezést azon betegek csoportjának leírására, akik egyszerre rendelkeztek neurotikus és pszichotikus vonásokkal2 . A kifejezést azonban csak 1949-ben alkalmazták a gyermekekre. Margaret Mahler a “borderline” kifejezést olyan gyermekek csoportjának leírására használta, akik “alacsony frusztrációtűrést, az anyjuktól való gyenge érzelmi differenciálódást mutattak, és egy sor neurotikus jellegű védekezéssel terheltek.”
Stern óta a felnőttek BPD-jével kapcsolatos kutatások száma exponenciálisan nőtt. A gyermekek és serdülők BPD-vel kapcsolatos kutatások nem tartották a lépést, annak ellenére, hogy a felnőtt BPD-ben egyre erősebb bizonyíték van az állapot fejlődési előzményeire.
Noha érdekes lenne a gyermekek és serdülők BPD diagnózisának átfogó történeti áttekintése, ez meghaladja e cikk kereteit. Azonban egyre világosabbá válik, hogy a BPD egy szigorú pszichodinamikai alapú konstrukcióból neurofejlődési rendellenességgé fejlődik, amelynek gyökerei a gyermek genetikájában, a gyermek temperamentumában és a környezetben gyökereznek. A BPD-t készséghiányok jellemzik a fejlődési képességek széles területein, beleértve az érzelemszabályozás, a distressztűrés és az interperszonális működés hiányosságait.
Terápiára várva
Bár a tünetek jellemzően serdülőkorban kezdődnek, a pszichiátriai közösségben erős vonakodás mutatkozott a BPD diagnosztizálásától 18 évesnél fiatalabbak esetében. Még a BPD-ben szenvedő felnőttek esetében is erősen stigmatizált rendellenesség marad az orvosok és a mentális egészségügyi szakemberek körében.3 Bár a DSM egyértelműen lehetővé teszi a diagnózis felállítását olyan betegek esetében, akiknél a tünetek több mint egy éve tartósan fennállnak, a klinikusok hajlamosak a II. tengelyre “halasztva” írni, még akkor is, ha a serdülő megfelel a megfelelő diagnosztikus kritériumoknak. Ez azt jelenti, hogy sok serdülőnél hangulati és egyéb viselkedési és pszichiátriai zavarokat diagnosztizálnak, és gyakran gyógyszert írnak fel a tünetekre, még akkor is, ha a BPD-től eltérő zavarok klinikai kritériumai nem teljesülnek.
A diagnózis felállításától való vonakodás miatt a BPD-t serdülőknél alulismerték és aluldiagnosztizálták, és ennek következtében nem vizsgálták megfelelően. Mint ilyen, a serdülőkori populációban a betegség jellege és lefolyása nem jól ismert. Ugyanilyen aggasztó az is, hogy a tanulmányok szerint a kezelés jellemzően a korai felnőttkorban kezdődik.4 Úgy tűnik, hogy a tünetek megjelenésétől a BPD végleges diagnózisának felállításáig a kezelés akár évekig is elhúzódhat. A korai kezelés hiánya évekig tartó szenvedést és évekig tartó maladaptív (bár átmenetileg hatékony) és önerősítő viselkedésformák gyakorlását jelentheti (pl. önsértés az érzelemszabályozás érdekében).
A bizonyítékok arra utalnak, hogy a BPD megbízhatóan diagnosztizálható serdülőknél5; más tanulmányok azonban azt mutatják, hogy a diagnózis nem mindig stabil a fejlődés során. Például egy Chanen és munkatársai6 által végzett prospektív vizsgálat azt találta, hogy a 15-18 éves BPD-s serdülőknek csak 40%-a felelt meg a rendellenesség kritériumainak a kétéves követés során.
Egy közösségi vizsgálat a korai serdülőkorban (14 éves kor) kezdődő és a korai felnőttkorban (24 éves kor) végződő BPD-s serdülő ikrek önbevallott tüneteit vizsgálta 2-3 éves időközönként. Az eredmények a diagnózis arányának csökkenését mutatták a vizsgálati időszak alatt, és a 10 éves követés során minden vizsgálati intervallumban szignifikánsan csökkentek a tünetek.7
Mit tudunk már a borderline személyiségzavarról (BPD) gyermekek és serdülők esetében?
A serdülők esetében a BPD ellentmondásos diagnózis. A kutatások azt mutatják, hogy a serdülőkori megjelenés nagyon hasonló a felnőttekéhez.
Milyen új információval szolgál ez a cikk?
A DSM nem tiltja a BPD diagnózisát 18 éves kor előtt. Minél korábbi a diagnózis, annál korábban alkalmazható egy empirikusan validált kezelés. Továbbá a BPD nem biztos, hogy élethosszig tartó állapot.
Milyen következményekkel jár a pszichiátriai gyakorlatra nézve?
A serdülők túlnyomórészt úgy találják, hogy a diagnózis validálja a tapasztalataikat. A korai diagnózis korábbi célzott beavatkozást jelenthet, amely segít elkerülni a többszörös és felesleges gyógyszerkipróbálásokat és mellékhatásokat.
Egy másik tanulmány 407 B klaszteres tünetekkel küzdő serdülőt vizsgált.8 Az eredmények azt mutatják, hogy a BPD és más B klaszteres tünetek hajlamosak voltak fennmaradni még akkor is, amikor a II. tengelyen a B klaszter formális diagnosztikai kritériumai már nem teljesültek.
DSM és a serdülőkori klinikai profil
A DSM 9 kritériumot tartalmaz a BPD-re, és kimondja, hogy a diagnózis felállítható 18 évesnél fiatalabb serdülőknél, ha a kritériumok több mint egy éve fennállnak. A klinikai tapasztalatok és a DSM-kritériumok integrálása a következő profilt eredményezi: a kezelésre utalt serdülők gyakran számolnak be arról, hogy a tünetek a pubertáskor körül kezdődtek. Az olyan BPD-tünetek, mint az önkárosítás és a drogokkal, alkohollal és szexszel kapcsolatos impulzivitás sokkal kevésbé gyakoriak a fiatalabb gyermekeknél. A 9 DSM-kritérium a következő:
A magárahagyatottság elkerülésére irányuló törekvések. A BPD-ben szenvedő serdülőknél megnő az öngyilkosság kockázata a romantikus partnerrel való szakítás vagy a lakótárssal vagy baráttal kapcsolatos problémák után. Azt a mély érzést élik át, hogy valaki, aki a jólétükhöz nélkülözhetetlen, soha nem tér vissza. A klinikusnak fel kell ismernie, hogy az öngyilkos és egyéb maladaptív viselkedést néha a szerettei és a gondozók is megerősítik, mivel a BPD-s serdülő úgy érzi, hogy jobban törődnek vele, ha krízisben van, és együttérző gondozók foglalkoznak vele.
Instabil kapcsolatok. A BPD-s betegek hajlamosak olyan kapcsolatokra, amelyek vagy túlértékeltek, vagy leértékeltek. A szülők és barátok az egyik pillanatban a világ legjobb szülőjének vagy barátjának minősíthetők, a másikban pedig becsmérelhetők. Ez a mindent vagy semmit, vagy fekete-fehér gondolkodást tükrözi, ami a BPD-s serdülőkre jellemző. A kórházi osztályokon a serdülők képesek a személyzetet jó és rossz személyzetre osztani – ezek a megnevezések könnyen változhatnak. A felkészületlen személyzetnél ez polarizációhoz és olyan személyzethez vezethet, amely vagy kedveli, vagy nem kedveli a serdülőt.
Instabil én-érzés. Ezt a kritériumot nehezebb meghatározni a BPD-s serdülőknél, mert a serdülőkor az identitás meghatározásának időszaka. Klinikailag a tartós önutálatot tekintjük központi tünetnek. Mások azt írják le, hogy “porózusnak” érzik magukat mások érzelmeire.
Veszélyes impulzivitás. Fiatalabb serdülőknél, akik kevésbé férnek hozzá autókhoz és pénzhez, a meggondolatlan vezetés és költekezés és szokatlan. A válogatás nélküli és védekezés nélküli szex, a kábítószerrel való visszaélés, az étkezési problémák és az otthonról való elszökés gyakoribbak, és ezek a viselkedések gyakran az érzelmek szabályozására szolgálnak. Ezek a hangulatszabályozási stratégiák az egyik legfontosabb értékelés, amely megkülönbözteti a “tipikus” serdülőkori kísérletezést a BPD-ben szenvedő serdülők viselkedésétől.
Megismétlődő önkárosítás és öngyilkos viselkedés. Az önkárosítás vágás formájában gyakori; az önégetés, a fejbeütés, a falak ütése, a csonttörés kísérlete, a nem tápláló anyagok lenyelése és a bőr alá idegen tárgyak behelyezése az önkárosítás egyéb formái. Bár a BPD-s betegeknél fokozott a befejezett öngyilkosság kockázata, az óvatos beavatkozás kulcsfontosságú, mert az öngyilkossági kísérleteket megerősítheti a gondozók jó szándékú figyelme.9
Affektív instabilitás/ szélsőséges hangulati reaktivitás. A BPD-ben szenvedő serdülők felismerik, hogy “gyorsabban” és kevesebb nyilvánvaló provokációval éreznek dolgokat, mint mások, intenzívebben éreznek dolgokat, mint mások, és lassabban térnek vissza az érzelmi alapszintre, mint mások. A hangulati állapotok általában interperszonális és intraperszonális konfliktusokra reagálnak, és ritkán tartanak egy napnál tovább, jellemzően csak néhány órát. Ez a hangulati reaktivitás hasznos lehet a BPD megkülönböztetésében az I. tengely szerinti hangulatzavaroktól, amelyekben a hangulati állapotok sok napig vagy hétig tarthatnak.
Krónikus ürességérzés. A BPD-ben szenvedő serdülők hajlamosak kifejezni, hogy könnyen unatkoznak, és nem szeretnek csendben ülni; az üresség és az egyedüllét unalma elviselhetetlen. Úgy találják, hogy az ürességet átmenetileg kockázatos vagy “intenzív” viselkedések (intenzív kapcsolatok, szex, drogok) enyhítik.”
Az ingerek szabályozásának problémái. Ha van fizikai agresszió, az általában leginkább a BPD-s serdülőhöz legközelebb állókkal fordul elő. A dühből táplálkozó agresszió megjelenhet vagyonrongálás, testi erőszak vagy bántó verbális támadások formájában.
Paranoia és disszociáció. Úgy tűnik, hogy a kórházban fekvő BPD-s serdülőkorú betegek mintegy 30%-a tapasztalt valamilyen bántalmazást. Néhányuknál társuló PTSD is előfordul. Ebben az alcsoportban gyakori a disszociáció, a deperszonalizáció és a derealizáció.
A dialektikus viselkedésterápiás profil
A dialektikus viselkedésterápia szempontjából a BPD tüneteit a diszreguláció 5 területére osztották fel:
– Érzelmi diszreguláció: A BPD-s serdülők erősen reaktívak, és epizodikus depressziót, szorongást és ingerlékenységet tapasztalhatnak; problémáik vannak a harag és a düh kifejezésével is
– Interperszonális diszreguláció: a kapcsolatok kaotikusak, intenzívek, érzelmesek és nehezen feladhatóak; az elhagyástól való félelem kifejezett lehet
– Viselkedési diszreguláció: a BPD-s serdülők veszélyes, impulzív és öngyilkos viselkedést mutatnak; az önkárosítás, az öngyilkossági kísérletek, a veszélyes droghasználat és a nem biztonságos szex gyakori viselkedési formák
– Kognitív diszreguláció: a stresszhelyzetek és a trauma előzményei nem pszichotikus valóságvesztéshez vezethetnek, ami deperszonalizációval, disszociációval és téveszmékkel járhat
– Önszabályozás: a BPD-s serdülők gyakran kevés önérzettel rendelkeznek; üresnek érzik magukat, és erőteljesen küzdenek a céltudatossággal
A neuropszichológiai profil
Noha a BPD neuropszichológiai profilját serdülők esetében nem írták le, a felnőtteken végzett vizsgálatok bizonyos kognitív területeken károsodást mutattak ki. Az egyik szilárd megállapítás a végrehajtó működés hiányosságai, ami csökkent frontális feldolgozásra utal.10-12 Az ilyen hiányosságok magyarázatot adnának a BPD számos viselkedési megállapítására, beleértve a rosszabb tervezési képességet, az impulzivitást és az érzelemszabályozás fokozott nehézségeit.
Mivel a serdülők fejlődési szempontból meghatározott hiányosságokkal rendelkeznek a végrehajtó működésben, a BPD-s serdülők még impulzívabb és kevésbé tervezett viselkedést mutatnak, mint egy tipikusan fejlődő serdülő. A végrehajtó működés hiányosságai kábítószerrel való visszaélésben, impulzív agresszióban és az intenzív érzelmek kezelésére szolgáló maladaptív stratégiákban nyilvánulnak meg.
A hosszú távú kimenetel
Biskin és munkatársai13 nemrég publikáltak egy tanulmányt a serdülőkorban BPD diagnózist kapott nők jelenlegi diagnózisáról és funkcionális állapotáról. Olyan tényezőket is vizsgáltak, amelyek összefüggésbe hozhatók a hosszú távú kimenetellel.
A 18 éves kor előtt diagnosztizált BPD-vel rendelkező lányokat (n = 31) összehasonlították azokkal, akiknek más pszichiátriai diagnózisa volt, de nem BPD (n = 16). Mindegyik csoportot 10 éven keresztül vizsgálták. A vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy 4,3 évvel a kezdeti diagnózis után a BPD-s betegek közül csak 11-en feleltek még mindig a zavar kritériumainak; a BPD nem alakult ki egyetlen olyan betegnél sem, aki eredetileg nem volt BPD-s. Azoknál, akiknél a tünetek nem szűntek meg, szignifikánsan nagyobb valószínűséggel fordult elő súlyos depresszió aktuális epizódja, élethosszig tartó kábítószer-használati rendellenesség, és önbevallásuk szerint gyermekkori szexuális bántalmazás. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy eredményeik alátámasztják a serdülőkori BPD diagnózis érvényességét, és hogy prognosztikai szempontból a serdülőkorban kialakuló BPD eseteinek közel kétharmadában 4 éven belül remisszióra lehet számítani.
Ezek az eredmények összhangban vannak egy prospektív nyomon követéssel, amely szintén 60%-os remissziós arányt talált.4 Figyelemre méltó, hogy a serdülőknél a gyógyulás aránya párhuzamos a BPD-ben szenvedő felnőtteknél hasonló időszak alatt tapasztaltakkal.13
Az, amit látunk, megkérdőjelezi a borderline személyiségzavarokkal kapcsolatos egyik történelmileg berögzült mítoszt. A kutatások most azt mutatják, hogy a BPD nem egy élethosszig tartó állapot, és hogy a legtöbb beteg, serdülők és felnőttek egyaránt, idővel javulásra számíthat.14
Mary C. Zanarini, EdD, a Harvard Medical School pszichológiaprofesszora az elmúlt 19 évben a NIMH által finanszírozott tanulmányt folytatott a BPD hosszú távú lefolyásáról felnőtteknél. Személyes közleményében arról számolt be, hogy eredményei azt mutatják, hogy a BPD-ben szenvedő betegek prognózisa lényegesen jobb, mint azt korábban elismerték; a remissziók gyakoriak, a kiújulások pedig viszonylag ritkák. Ő és Dr. Marianne Goodman, a Mount Sinai School of Medicine munkatársa hasonló vizsgálatot végeznek a BPD-ben szenvedő serdülők (13-17 évesek) és egy érzelmileg egészséges serdülőkből álló összehasonlító csoport körében. Bár az adatok teljes körű elemzése még várat magára, kiindulási adataik erős hasonlóságot mutatnak a serdülők és a BPD-s felnőttek között.
Nem minden jó hír
A felnőtt BPD lefolyására vonatkozó prospektív vizsgálatok azt mutatják, hogy a betegek többségénél a tünetek enyhülnek, gyakran a követés első 4 évében.15,16 Bár azonban idővel a legtöbb BPD-s beteg már nem felel meg a diagnózisnak, a BPD-s felnőtteken végzett követéses vizsgálatok azt mutatják, hogy a jó pszichoszociális működés csak e betegek 60%-ánál érhető el. A szakmai károsodás gyakrabban fordul elő, mint a szociális károsodás.17
Ezek az eredmények rávilágítanak arra, hogy a BPD-s betegeket már korai életkorban speciális kezelésekre kell irányítani, amikor még több lehetőség van arra, hogy a hosszú távú jobb működéshez szükséges készségekhez jussanak, különösen az oktatás és a szakma területén. Továbbá számos tényező, mint például a gyermekkori szexuális visszaélés és a kábítószerrel való visszaélés, kedvezőtlenül befolyásolja a BPD-ben szenvedő felnőttek kimenetelét.18 A kutatások hiánya ismét azt jelenti, hogy sokkal kevesebbet tudunk a BPD-ben szenvedő serdülők kimenetelét előrejelző tényezőkről.
Célzott beavatkozások
Más pszichoterápiákról kimutatták, hogy a BPD-ben szenvedő betegeknél a működés általános javulásához vezetnek, bár mint a kutatások általában, a BPD-ben szenvedő serdülők pszichoterápiájáról is kevés tanulmány készült. Az empirikusan validált terápiák közé tartozik a dialektikus viselkedésterápia, a mentalizáció-alapú kezelés, a sémafókuszú terápia és a transzferenciafókuszú pszichoterápia.19-23 E kezelések többségét nem vizsgálták serdülőkön.
Változatos kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre BPD-s serdülők számára. Ezek közé tartozik a standard kognitív-viselkedésterápia, az egyéni pszichoterápia és a szerhasználati kezelés.24 A legjobb bizonyítékokon alapuló kezelési eredmények a BPD-s serdülők esetében a dialektikus viselkedésterápiából és a kognitív analitikus terápiából származnak.25,26
A lényeg
Úgy tűnik, hogy a BPD neurofejlődési rendellenesség, amelyet a személy genetikája és agyi fejlődése befolyásol, és amelyet a korai környezet alakít, beleértve a kötődést és a traumatikus élményeket. Úgy tűnik, hogy a BPD az esetek többségében a formális diagnózist követő 4 éven belül visszafejlődik. A kutatások és a klinikai tapasztalatok aláhúzzák, hogy a szexuális visszaélések, valamint az alkohol- és egyéb szerhasználati zavarok együtt járnak az elmúlás elmaradásával; az affektív labilitás szintén összefügg a BPD fennmaradásával.
Mivel a pszichiáterek nem vonakodnak attól, hogy más pszichiátriai zavarokat, például bipoláris zavart diagnosztizáljanak gyermekek és serdülők esetében, és mivel a BPD-ben szenvedő serdülők prognózisa jónak tűnik, a klinikusoknak már nem kellene vonakodniuk a BPD diagnózisától 18 évesnél fiatalabbak esetében. A DSM nem zárja ki, a prognózis nem negatív, és mint sok rendellenesség esetében, a korai diagnózis időben történő és célzott kezeléshez vezethet ebben a korábban alulkezelt és alulfelismert populációban.
Végezetül, tekintettel a BPD-t célzó új és validált terápiák megjelenésére, elengedhetetlen, hogy a diagnózist minél korábban felállítsák, hogy célzott beavatkozásokat lehessen alkalmazni. Mivel azonban a BPD számos tünete átfedésben van más zavarokkal, és mivel valamennyi borderline személyiségzavar tünetei tartósak, a klinikusoknak meg kell érteniük, hogy a BPD egyes jellemzői valószínűleg krónikusak lesznek, és mint ilyenek, fel kell készülniük egy hosszú távú kezelési kapcsolatra.27
1. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. A DSM-IV borderline személyiségzavarok prevalenciája pszichiátriai járóbetegek körében. Am J Psychiatry. 2005;162:1911-1918.
2. Friedel RO. Borderline személyiségzavar demisztifikálva. http://www.bpddemystified.com/index.asp?id=16. Hozzáférés 2012. március 21.
3. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry. 2006;14:249-256.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J. Borderline-betegek kezeléstörténete. Compr Psychiatry. 2001;42:144-150.
5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Tény vagy kitaláció: A borderline személyiségzavar diagnosztizálása serdülőknél. Clin Psychol Rev. 2008;28:969-981.
6. Chanen AM, Jackson HJ, McGorry PD, et al. A személyiségzavar kétéves stabilitása idősebb serdülőkorú járóbetegeknél. J Pers Disord. 2004;18:526-541.
7. Bornovalova MA, Hicks BM, Iacono WG, McGue M. Stability, change, and heritability of borderline personality disorder traits from adolescence to adulthood: a longitudinal twin study. Dev Psychopathol. 2009;21:1335-1353.
8. Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Drámai-erratikus személyiségzavar tünetei: I. Folytonosság a korai serdülőkortól a felnőttkorig. J Pers Disord. 2001;15:319-335.
9. Paris J. Borderline személyiségzavarok az idő múlásával. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2003.
10. LeGris J, van Reekum R. A borderline személyiségzavar és az öngyilkos viselkedés neuropszichológiai korrelátumai. Can J Psychiatry. 2006;51:131-142.
11. Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N, et al. A borderline személyiségzavar figyelmi mechanizmusai. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002;99:16366-16370.
12. Ruocco AC. A borderline személyiségzavar neuropszichológiája: metaanalízis és áttekintés. Psychiatry Res. 2005;137:191-202.
13. Biskin RS, Paris J, Renaud J, et al. A serdülőkorban borderline személyiségzavarral diagnosztizált nők kimenetele. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:168-174.
14. Tracie Shea M, Edelen MO, Pinto A, et al. A borderline személyiségzavar javulása az életkor függvényében. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:143-148.
15. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. A DSM-IV borderline személyiségzavarok dimenziós reprezentációi: összefüggések a funkcionális károsodással. Am J Psychiatry. 2005;162:1919-1925.
16. Zanarini MC, Frankenberg FR, Hennen J, et al. A borderline személyiségzavar 10 éves lefolyásának előrejelzése. Am J Psychiatry. 2006;163:827-832.
17. Zanarini MC, Frankenberg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. A pszichoszociális működés 10 éves alakulása borderline személyiségzavarban szenvedő betegek és II. tengelyű összehasonlító alanyok körében. Acta Psychiatr Scand. 2010;122:103-109.
18. Zanarini MC, Frankenberg FR, Ridolfi ME, et al. Az öncsonkítás jelentett gyermekkori kezdete borderline betegek körében. J Pers Disord. 2006;20:9-15.
19. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. A krónikusan parazuicid borderline betegek viselkedéses kezelésének naturalisztikus nyomon követése . Arch Gen Psychiatry . 1993;50:971-974.
20. Bateman A, Fonagy P. A borderline személyiségzavar miatt kezelt betegek 8 éves követése: mentalizáció-alapú kezelés versus szokásos kezelés. Am J Psychiatry. 2008;165:631-638.
21. Bateman A, Fonagy P. Randomizált, kontrollált vizsgálat a mentalizáción alapuló ambuláns kezelés versus strukturált klinikai kezelés a borderline személyiségzavarban. Am J Psychiatry. 2009;166:1355-1364.
22. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy . Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649-658.
23. Doering S, Hörz S, Rentrop M, et al. Transzferencia-fókuszú pszichoterápia v. közösségi pszichoterapeuták általi kezelés borderline személyiségzavar esetén: randomizált kontrollált vizsgálat. Br J Psychiatry. 2010;196:389-395.
24. Swenson CR, Torrey WC, Koerner K. A dialektikus viselkedésterápia megvalósítása. Psychiatr Serv. 2002;53:171-178.
25. Katz LY, Gunasekara S, Miller AL. Dialektikus viselkedésterápia fekvőbeteg és járóbeteg parazuicid serdülőknél. Adolesc Psychiatry. 2002;26:161-178.
26. Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon LK, et al. Korai beavatkozás borderline személyiségzavarban szenvedő serdülőknél kognitív analitikus terápiával: randomizált kontrollált vizsgálat . Br J Psychiatry. 2008;193:477-484.
27. Paris J. A borderline személyiségzavar diagnosztizálása serdülőkorban. Adolesc Psychiatry. 2005;29:237-247.