AMA Journal of Ethics

Bevezetés

A szklerózis multiplex (MS) egy viszonylag gyakori betegség, amely csak az USA-ban 250 000-350 000 embert érint. A betegség kialakulásának kora jellemzően 20 és 40 év között van, és a nők 2:1 arányban dominálnak a férfiakkal szemben . Bár a pontos etiológia továbbra sem ismert, a jelenlegi adatok genetikai és környezeti hatásokra egyaránt utalnak. Az SM mögöttes patofiziológiáját széles körben autoimmun jellegűnek tartják. A klinikai tünetek a központi idegrendszeren (CNS) belüli demielinizációs plakkok következményei, az axonok viszonylagos megőrzése mellett. Az axonokat körülvevő mielinhüvely döntő fontosságú az információ átviteléhez a központi idegrendszer régiói között. Így az SM klinikai tüneteit a plakkok pontos neuroanatómiai elhelyezkedése határozza meg.

Klinikai tünetek és a betegség lefolyása

Az SM jellemzően a percek és órák alatt hirtelen fellépő fokális vagy multifokális neurológiai tünetekkel jelentkezik. A tényleges hiányosságok igen változatosak lehetnek, de általában érzékelési zavarok, egyoldali fájdalommentes látásvesztés, kettős látás, végtaggyengeség, bizonytalan járás és bél- vagy hólyagtünetek . A tünetek lokalizálódhatnak egyetlen plakkra vagy több egyidejű demyelinizációs plakkra. A relapszáló és remitáló lefolyást (a betegek 80-85 százalékánál) az ilyen fokális deficitek akut kezdetű, elszigetelt “rohamok” jellemzik, amelyeket 6-8 hét alatt teljes vagy részleges megszűnés követ. Míg a betegség kezdetén a tünetek nem romlanak a rohamok között, a betegek egy csoportjánál a neurológiai hiányosságok a rohamok között progresszívvá válnak (ezt nevezzük másodlagosan progresszív MS-nek). A relapszáló és remittens lefolyással ellentétben a betegek egy kisebb csoportja fokozatosan progresszív klinikai lefolyást követ, amelyet primer progresszív MS-nek neveznek.

Míg az MS általában nem tekinthető halálos betegségnek, és csak kis mértékben változik az átlagos várható élettartam, a betegség lefolyása az egyes betegeknél meglehetősen változó és nehezen megjósolható . Mire a betegek 15 évesek lesznek a betegség lefolyásában, 20 százalékuk ágyhoz kötött, 20 százalékuknak valamilyen segítségre van szüksége a mozgáshoz, 60 százalékuk pedig segítség nélkül is járóképes . Az elszigetelt szenzoros tünetek, a relapszusok közötti hosszú intervallum és a normális kezdeti MRI jó prognózist jósolnak .

A szklerózis multiplex diagnózisa

A szklerózis multiplex formális diagnózisához többszörös, térben és időben szétszórt CNS elváltozás klinikai bizonyítékára van szükség . A “tipikus” megjelenés esetén, amelyet az időben elkülönülő fokális neurológiai tünetek hirtelen megjelenése jellemez, a biztos diagnózis viszonylag könnyen felállítható. Azokban az esetekben azonban, amikor a tünetek nem specifikusak, és a betegség lefolyása hónapokig vagy évekig tart, a diagnózis felállítása kihívást jelenthet. Két különösen nehéz diagnosztikai kategória közé tartoznak azok a betegek, akiknél egyetlen epizódban jelentkeznek izolált neurológiai tünetek (a szakirodalomban klinikailag izolált szindrómának (CIS) nevezik), vagy akiknél krónikusan progresszív hiányosságok jelentkeznek.

Az MS diagnózisának felállításához több kritériumot is kidolgoztak. Bár ezeket eredetileg arra tervezték, hogy biztosítsák az MS-betegek szigorú toborzását klinikai vizsgálatokhoz, a klinikusok a mindennapi gyakorlatban egyre gyakrabban használják őket . A “McDonald-kritériumok” egy szakértői bizottság által 2001-ben megfogalmazott, széles körben idézett irányelvek . A 2005-ben felülvizsgált McDonald-kritériumok kísérletet tesznek arra, hogy formalizálják a klinikai tünetek, a képalkotó eljárások és a vizsgálatok beépítését az MS diagnózisába. A térbeli és időbeli terjedés követelményét kiegészítő laboratóriumi vizsgálatokkal és képalkotó eljárásokkal érik el, nevezetesen az agy és a gerincvelő MRI-képalkotásával, a liquor folyadék elemzésével és az idegrendszer funkcionális vizsgálataival, mint például a kiváltott potenciálok. Fontos hangsúlyozni, hogy ezek fejlődő iránymutatások. Bár meglehetősen érzékenyek az SM tipikus megjelenési formáira, kevésbé tűnnek megbízhatónak a változatosabb megjelenési formájú betegek esetében (különösen bizonyos etnikai csoportokhoz tartozó betegek esetében).

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) gyorsan vált az MS diagnózisának elsődleges kiegészítő módjává. Az MRI nagyon megbízhatóan képes kimutatni az MS-ben megfigyelhető fehérállomány-rendellenességeket. Ezenkívül a gadolíniummal mint kontrasztanyaggal végzett MRI rendkívül hasznos lehet. A gadolíniummal erősödő plakkokat általában aktív MS-elváltozásoknak tartják, amelyekben a vér-agy gát folyamatos pusztulása zajlik. A fő hátrány azonban a specifitás hiánya; más betegségfolyamatok hasonló MRI-leleteket produkálnak . Ezért rendkívül fontos, hogy a neuroradiológiai leleteket a beteg demográfiai jellemzőivel (pl. nem, életkor és etnikai háttér) és a kapcsolódó kórtörténettel összefüggésben helyezzük el.

A cerebrospinalis folyadék (CSF) összetevőinek elemzése szintén segíthet az MS diagnózisában és kizárhatja az olyan alternatív betegségfolyamatokat, mint a fertőzés vagy a vasculitis. MS-ben a liquor teljes fehérvérsejtszám (WBC) a betegek mintegy kétharmadánál normális, és ritka kivételektől eltekintve kevesebb, mint 50 sejt/µl . Így az agy-gerincvelői folyadék nagyon emelkedett WBC-száma indokolja az alternatív diagnózis szélesebb körű keresését. Ezenkívül a liquorban jellemzően emelkedett az immunglobulin (Ig) szintje más fehérjekomponensekhez képest, ami az Ig intrathecális szintézisére utal. Egy nemrégiben kiadott konszenzusos nyilatkozat szerint az IgG-frakció minőségi összehasonlítása a liquor-specifikus oligoklonális sávok (OCB) jelenléte szempontjából segíthet az MS diagnózisában. Fontos azonban emlékeztetni arra, hogy míg az OCB-k a klinikailag egyértelmű MS-ben szenvedő betegek > 90 százalékában találhatók, a normális betegek kisebb hányadában is megtalálhatók.

Ezenkívül az idegpályák funkcionális vizsgálata szubklinikai hiányosságokra utalhat. Konkrétan, az evokált potenciálok olyan felszíni elektromos felvételek, amelyeket az érzékszervi pályák ingerlése vált ki. Az általánosan használt kiváltott potenciálok közé tartoznak a vizuális kiváltott potenciálok (VEP) és a szomatoszenzoros kiváltott potenciálok (SSEP). Ezek felmérhetik a képalkotó eljárásokkal nem jól látható anatómiai pályák hiányosságait. A klinikailag egyértelmű MS-ben szenvedő betegek 85 százalékában előfordulhat kóros VEP. A VEP különösen hasznos a supratentoriális deficitek keresésekor olyan betegeknél, akiknél klinikailag csak infratentoriális elváltozásokról van szó. Az SSEP-k, bár nem képezik a McDonald-kritériumok formális részét, szintén kórosak lehetnek az MS-ben szenvedő betegeknél. A szinte mindenütt alkalmazott MRI-hez képest a kiváltott potenciálokat ritkábban használják, mert kevésbé érzékenyek.

Klinikailag izolált szindróma

A legújabb adatok szerint a fiatal felnőttek akár 85 százaléka, akiknél végül SM alakul ki, egyetlen izolált epizódot mutat a fokális neurológiai tünetekkel . Az ilyen betegek diagnosztizálásának legkonzervatívabb és talán legpontosabb eszköze az lenne, ha idővel követnék őket, hogy a klinikai tüneteket egyértelműen diszkrét CNS-elváltozásoknak lehessen tulajdonítani. Az agy és a gerincvelő MRI megjelenésével azonban egyre inkább arra törekednek, hogy ezeket az eszközöket használják a “térben és időben disszeminált” kritériumoknak való megfelelés érdekében. A korábbi diagnózis felállítására irányuló törekvés 2 fő kérdéssel hozható összefüggésbe. A korai pontos diagnózis segíthet csökkenteni a betegek bizonytalanságát, és lehetővé teszi számukra, hogy hozzáférjenek a rendelkezésre álló erőforrásokhoz. A második, és ellentmondásosabb kérdés az, hogy a jelenlegi adatok szerint a rendelkezésre álló terápiás kezelések megváltoztathatják a betegség korai lefolyását és késleltethetik az SM kialakulását . Azonban, mint korábban említettük, mivel a betegség egyeseknél jóindulatú lefolyású, nem világos, hogyan kezeljük a betegeket a kezdeti diagnózis felállításakor. Kiterjedt kutatások irányulnak a betegség súlyosságát előrejelző tényezőkre .

A szklerózis multiplex differenciáldiagnózisa

Kritikus fontosságú az olyan alternatív diagnózisok értékelése, amelyeket összetéveszthetnek a szklerózis multiplexszel. Az MS korlátozott differenciáldiagnózisa általában kizárja az anyagcserezavarokat, az autoimmun betegségeket, mint például a lupus, a fertőzéseket, mint például a Lyme-kór és a HIV, az érrendszeri rendellenességeket, a fiatalokat érintő stroke okait, valamint az agy és a gerincvelő strukturális rendellenességeit. Fontos felismerni, hogy az egyes differenciáldiagnózisoknak a tünetek függvényében kell változniuk. Például, ha egy beteg újonnan jelentkező lábgyengeséggel jelentkezik, a differenciáldiagnózisban figyelembe lehet venni a gerincvelő működési zavarának olyan gyakori okait, mint a B12-hiány, a HIV-hez társuló betegségek, a gerincvelő strukturális és/vagy érrendszeri elváltozásai, valamint a gerincvelőbetegség genetikai okai.

Következtetés

Összefoglalva, a sclerosis multiplex viszonylag gyakori neurológiai betegség, változó megjelenéssel és némileg kiszámíthatatlan lefolyással. A szklerózis multiplex biztos diagnózisához továbbra is az időben és térben szétszórt, multifokális neurológiai deficitek klinikai bizonyítéka szükséges. Bár a kutatási tanulmányok folyamatosan finomítják a korábbi diagnózishoz vezető markereket és teszteket, az egyes esetek gyakran bizonytalanok a diagnózis és a korai kezelés tekintetében. Ahogy egyre több kezelési lehetőséget fejlesztünk ki, továbbra is egyre fontosabb lesz a korai diagnózis szükségességének és a diagnózis pontosságának egyensúlya.