Extrapyramidaaliset sivuvaikutukset ja tardiivinen dyskinesia. Tunnistaisitko ne, jos näkisit ne?
Gastroenterologiassa yleisesti käytetyt antiemeettiset, kouristuslääkkeet ja prokineettiset lääkkeet ovat neuroleptejä, lääkeryhmää, johon kuuluvat myös skitsofreniaan käytettävät psykoosilääkkeet.
Nämä lääkkeet voivat aiheuttaa vakavia ja mahdollisesti pysyviä haittavaikutuksia. Neuroleptien haittavaikutusten ilmenemismuodot voivat vaihdella dramaattisista ja invalidisoivista hyvin hienovaraisiin. On toistuvasti osoitettu, että nämä haittavaikutukset jäävät usein tunnistamatta.
Prokinetiikkaa, antiemeettisiä lääkkeitä ja kouristuslääkkeitä määräävien lääkäreiden on kyettävä tunnistamaan nämä haittavaikutukset. Täydellinen kuvaus yleisimmistä liikkeen haittavaikutuksista ja niitä vastaavista lääketieteellisistä termeistä on mukana resurssilistana ammattilaisille ja potilaille.
TAUSTAA
Kaikki lääkkeet, jotka kykenevät aiheuttamaan ekstrapyramidaalisia haittavaikutuksia (EPS) ja tardiivista dyskinesiaa (TD), ovat määritelmällisesti neuroleptisiä lääkkeitä, mikä tarkoittaa latinankielellä ”takavarikoida hermosolu”. Yleisesti oletetaan, että vain skitsofrenian kaltaisia psykiatrisia häiriöitä hoitavat potilaat ovat vaarassa saada neuroleptien sivuvaikutuksia, mutta useilla gastroenterologisilla lääkkeillä on sama sivuvaikutusprofiili kuin thoratsiinilla. Näitä lääkkeitä käyttäviä potilaita on seurattava huolellisesti mahdollisesti peruuttamattomien sivuvaikutusten ehkäisemiseksi.
Psykiatrit on jo pitkään koulutettu tunnistamaan EPS:n ja TD:n merkit ja oireet, ja heille on suunnattu paljon lääkärikoulutusta, mutta silti on hyvin dokumentoitu, että he usein unohtavat oireet. Joissakin tutkimuksissa alan asiantuntijat poimivat kaksi kertaa enemmän tardiivitapauksia kuin vastavalmistuneet psykiatrit.
Suurinta osaa muista lääkäreistä ei ole koskaan koulutettu tunnistamaan EPS:n ja TD:n monia erilaisia ilmenemismuotoja. Näitä tiloja voi olla erityisen vaikea tunnistaa lapsilla, jopa niille, joilla on erityiskoulutus.
Neuroleptisten lääkkeiden ja liikehäiriöiden välinen suhde on erittäin monimutkainen ja sekava. Neurolepti voi aiheuttaa potilaalle liikeoireita, mutta sama lääke voi myös tilapäisesti tukahduttaa oireet tai viivästyttää oireiden alkamista samalla potilaalla. Oireet ilmaantuvat usein ensimmäisen kerran lääkkeen vieroituksen aikana. Liikeoireet voivat ilmetä spontaanisti, mutta ne ovat usein selvästi lääkityksen aiheuttamia. Paras tapa välttää pysyviä liikehäiriöitä on käyttää neuroleptejä hyvin varovaisesti ja seurata potilaita tarkasti ilmaantuvien oireiden varalta.
TERMINOLOGIA
Liikehäiriöitä on kaksi pääluokitusta, dystoniat ja dyskinesiat. Oireiden alkamisen luokittelussa käytetään myös kahta aikaväliä. Dystoniat ovat yksittäisten lihasten tai lihasryhmien kouristuksia. Ne voivat olla jatkuvia tai ajoittaisia, äkillisiä tai hitaita, kivuliaita tai kivuttomia. Ne voivat vaikuttaa mihin tahansa kehon tahdonalaisiin lihaksiin, myös äänihuulten lihaksiin. Dystonioiden liikkeet voivat vaikuttaa hyvin oudoilta ja tarkoituksellisilta, mutta ne ovat tahattomia.
Dyskinesiat ovat tahattomia, usein erityyppisiä hyperkineettisiä liikkeitä, joilla ei ole tarkoitusta ja joita potilas ei pysty täysin hallitsemaan. Jotkut ovat satunnaisia, jotkut rytmisiä, useimmat ovat hyvin oudon näköisiä ja sosiaalisesti leimaavia.
Ne voivat vaikuttaa kykyyn aloittaa tai pysäyttää liike kuten Parkinsonin taudissa. Ne voivat vaikuttaa nivelen sulavaan liikkeeseen, mikä johtaa nykivään artikulaatioon. Äkilliset ja näennäisen väkivaltaiset raajojen liikkeet ovat yleisiä, samoin kuin minkä tahansa ruumiinosan pyöriminen. Tikit ja tahattomat ääntelyt liittyvät dyskinesioihin.
Extrapryramidaaliset sivuvaikutukset (EPS) kuvaa liikkeiden sivuvaikutuksia, jotka alkavat neurolepsialääkehoidon alkuvaiheessa. Varhain alkaneet oireet häviävät yleensä nopeasti ja kokonaan, kun potilas vieroitetaan lääkkeestä tai lääkkeistä. Sana viittaa oireisiin, jotka saavat alkunsa tietystä aivojen osasta, joka tarkentaa ja säätelee liikkumista.
Tardiivinen dyskinesia/dystonia (TD) tarkoittaa yksinkertaisesti myöhään alkavia samoja EPS:n liikesivuvaikutuksia.
Ne voivat ilmaantua kuukausien ongelmattoman hoidon jälkeen tai ne voivat alkaa ilmaantua, kun annosta pienennetään tai lääke lopetetaan. Oireet ilmaantuvat yleensä pian lääkkeen lopettamisen jälkeen, vaikka ne voivat ilmaantua kuukausia myöhemmin. Aiempi kolmen kuukauden raja-arvo vieroituksen jälkeen on nyt kyseenalaistettu.
Tardiiviset reaktiot voivat hävitä nopeasti, mutta nämä myöhäiset reaktiot ovat todennäköisemmin pysyviä tai pysyviä.
Oireita, jotka jatkuvat kuudesta kahteentoista kuukauteen, pidetään pysyvinä, vaikka ne voivat hieman vähentyä useiden vuosien aikana. Peittyminen on termi, jota käytetään kuvaamaan lääkkeen kykyä peittää sen aiheuttamat toksiset oireet.
EPIDEMIOLOGIA
Skitsofrenian hoitoon neuroleptejä käyttävien potilaiden liikeoireita koskevat tutkimukset osoittavat esiintyvyysprosentin vaihtelevan 0,5 prosentista lähes 70 prosenttiin. Tutkimukset, joissa tarkastellaan tätä julkaistujen esiintyvyyslukujen laajaa vaihteluväliä, osoittavat, että erot johtuvat todennäköisesti tarkkailijan taidoista. Ruoansulatuskanavan sairauksien hoidossa käytettävien motiliteetti- ja kouristuslääkkeiden aiheuttamia liikehäiriöitä pidetään yleisesti ottaen harvinaisina.
Tämä oletus on todennäköisesti vaarallinen ja epätarkka. Erityisesti metaklopramidia koskevissa pienissä tutkimuksissa on havaittu EPS:ää ja TD:tä jopa 30 prosentilla potilaista. Ottaen huomioon TD:n tuhoisan ja mahdollisesti pysyvän luonteen, neuroleptisiä lääkkeitä on käytettävä äärimmäisen huolellisesti vain silloin, kun se on ehdottoman välttämätöntä, ja mahdollisimman pieninä annoksina.
RISKITEKIJÄT
Useimmat EPS:ää ja TD:tä koskevat riskinarviointitutkimukset on tehty skitsofreniapotilailla. Näillä potilailla TD liittyy vanhempaan ikään, suurempiin lääkeannoksiin ja pidempiin hoitojaksoihin eli kokonaisaltistukseen. Myös naisilla näyttää olevan suurempi riski.
Samanaikainen hoito millä tahansa muulla lääkkeellä, joka voi aiheuttaa neuroleptien haittavaikutuksia, lisää todennäköisesti EPS:n ja TD:n riskiä. Tähän kuuluvat sekä perinteiset antipsykootit että uudemmat, ”epätyypilliset” antipsykootit, joihin liittyy edelleen jonkin verran riskiä. Niinkin yleisiin aineisiin kuin alkoholiin ja flunssalääkkeisiin liittyy jonkin verran TD:n ja EPS:n riskiä. Varovaisuutta tarvitaan myös kouristuslääkkeitä, antihistamiineja, barbituraatteja tai masennuslääkkeitä käyttävien potilaiden kohdalla, sillä joihinkin näihin ryhmiin kuuluviin lääkkeisiin liittyy suuri EPS:n ja TD:n riski.
Pohjalla olevat ”pehmeät neurologiset” tekijät tai henkinen jälkeenjääneisyys ovat merkittäviä riskitekijöitä TD:n kehittymiselle.
Monet asiantuntijat varoittavat, että lääkkeettömien jaksojen vähentäminen muutaman kerran vuodessa on välttämätöntä sen selvittämiseksi, onko potilaalla ”piilo-oireita”, joita lääkkeen jatkuva käyttö peittää. Toiset asiantuntijat uskovat, että tämä ”lääkkeiden lomien” aikana tapahtuva vaihtelu voi aiheuttaa tardiivisen reaktion ja on ylimääräinen riskitekijä.
NEUROLÄÄKKEIDEN SIVUVAIKUTUSTEN TUNNISTAMINEN
Liikeoireet voivat olla niin hienovaraisia, että liikehäiriöihin erikoistunut psykiatri tai neurologi voi olla ainoa asiantuntija, joka havaitsee ne. Mutta monilla onnettomilla potilailla oireet näkyvät korttelien päähän.
Liikeoireita ei yleensä esiinny unen aikana, ne voivat pahentua stressin myötä, ja potilaat voivat usein tukahduttaa nämä oireet lyhyeksi ajaksi voimakkaalla keskittymisellä. Liikeoireita voi esiintyä tasaisesti koko päivän ajan tai niillä voi olla vuorokausikuvio.
Jotkut erityiset liikeoireet ovat hankalampia levon aikana ja vähenevät tahdonalaisen liikkeen aikana. Toiset erityiset oireet ovat ongelmallisia vain tahdonalaisen liikkeen aikana.
Liikeoireet voivat lisääntyä ja vähentyä ajan mittaan, ja oireen herättäminen kliinisessä ympäristössä voi edellyttää tarkoituksellista provokaatiota. Tämä tehdään tyypillisesti häiritsemällä potilasta keskustelulla tai pyytämällä häntä suorittamaan henkistä tehtävää, kuten matematiikkaa, joka vaatii voimakasta keskittymistä.
Kielen ja kasvojen oireet ilmaantuvat usein ensimmäisinä, ja perusteelliseen neurologiseen tutkimukseen kuuluu kielen huolellinen havainnointi suussa ja ulos työntyminen. EPS ja TD voivat jäljitellä sairauksia, kuten Parkinsonin tautia, Touretten oireyhtymää, Huntingtonin korea, tikkiä, aivohalvausta, aivohalvausta ja hyperaktiivisuutta.
Näitä luullaan usein erehdyksessä psykiatrisiksi häiriöiksi, ja potilaita saatetaan karttaa. Dystonian aikana vastakkaiset lihakset, joiden pitäisi rentoutua, supistuvat. Tämä voi johtaa siihen, että raaja näyttää vääristyneeltä. Yksi yleisimmistä ilmenemismuodoista on nilkka, joka vääntyy eikä kanna painoa. Joissakin tapauksissa lihasryhmät, joiden ei pitäisi olla osallisina yritettävässä toiminnassa, tulevat mukaan. Tuloksena voi olla hartiat, jotka heiluvat rajusti kävellessä, tai koko käsivarsi ja olkapää, jotka kramppaavat ja vääntyvät, kun käsi pitää kynää. Joissakin tapauksissa myös vastakkainen käsi/käsi/olkapää voi vääntyä vääristyneen sympaattisesti.
Jotkut potilaat löytävät omituisia temppuja, jotka voivat oikosulkea dystonian tai dyskinesian. Esimerkiksi muutamat torticollis-potilaat huomaavat, että leuan silittäminen tai takaraivon koskettaminen voi lopettaa lihaskouristukset. Eräässä tapauskertomuksessa kuvataan erästä potilasta, jolla oli vakava kävelyhäiriö ja joka huomasi, että pienen esineen heittely kädestä käteen auttoi häntä kävelemään normaalimmin. Tästä syystä potilailta olisi kysyttävä kaikista oudoista maneereista.
Liikuntahäiriöiden aiheuttamisen lisäksi gastroenterologiassa käytettävät neuroleptit kykenevät aiheuttamaan lukuisia muita oireita, joita ei välttämättä automaattisesti liitetä lääkkeeseen: kuolaamista, autonomista epävakautta, masennusta, kognitiivisen toiminnan hidastumista, sekavuutta, tasaista affektia, levottomuutta, kiihtyneisyyttä, levottomuutta, ärtyneisyyttä, päänsärkyä, ajattelun häiriöitä, muistinmuutoksia, muuttuneita aistimuksia tai tuntemuksia, sanojen hakemisongelmia ja monia muita.
Lokalisoituneet oireet
Niska/selkärangan oireet
Liikkeisiin liittyvät oireet
Niskan (kaulan) lihaskouristukset, jotka vetävät päätä sivulle (torticollis), eteenpäin ja alas (antecollis) tai ylös (retrocollis), ovat usein kivuliaita. Äärimmäinen taivutus vyötäröllä on harvinaista (Pisan oireyhtymä tai pleurototonus). Selän kaareutumisen äärimmäinen muoto voi nostaa koko vartalon pois sängystä takaraivoa ja kantapäitä lukuun ottamatta (opisthotonus). Lantion keinuminen tai pyöriminen (aksiaalinen hyperkinesia) voi vaikuttaa itseään stimuloivalta tai seksuaaliselta. Jacknifing tarkoittaa äkillistä taivutusta vyötäröltä.
Kävely-/kävelyhäiriö
Seuraavat liikeoireet
Järjestäytymätön kävely (ataksia) voi olla niinkin hienovaraista kuin jalkaterän pyöriminen satunnaisesti tai niinkin dramaattista ja absurdia kuin Monty Python -ohjelmassa. Potilas voi vaikuttaa kömpelöltä, kompastelevalta, kompuroivalta tai humalaiselta. Kyvyttömyys lähteä kävelemään ikään kuin liimautuneena lattiaan ja sitten kyvyttömyys pysähtyä tai hutera kävely ovat tyypillisiä tardiiviselle parkinsonismille.
Oraaliset kasvojen oireet
Suomen ja nenä- ja leukakielen/poskiontelon oireet
Suomen ja nenälihaksen/poskiontelon oireisiin kuuluvat pureskeluliikkeet (joskus ”Wrigley-merkiksi” kutsuttu), pureskelu, johon liittyy nenän nyrpistäminen (”Rabbit-oireyhtymä”), kielen koetteleminen poskessa (”Bon-Bon-merkki”), irvisteleminen, suupielissä pötköttely ja toistuva nieleminen. Leuka voi avautua tai sulkeutua tai lukkiutua (trismus/lockjaw), mikä vaikeuttaa syömistä. Kieli voi työntyä nopeasti ulos (”Fly Catcher”) tai roikkua velttona (tonic). Potilas voi tehdä imeviä/suutelevia/saksuttelevia/napsauttelevia ääniä. Potilas voi purra omaa poskeaan tai kieltään. Kulmakarvat voivat kohota (”Spockin kulmakarvat”) tai laskeutua, jolloin henkilö näyttää ylimieliseltä tai vihaiselta. Alakasvoihin rajoittuvia oireita voidaan kutsua Miegen oireyhtymäksi. Hampaiden narskuttelua (bruksismi) voi esiintyä unen aikana. Jotkin oireet voidaan keskeyttää huulten koskettamisella tai muilla tempuilla. Joiltakin tardiivista parkinsonismia sairastavilta potilailta puuttuvat kasvojen ilmeet (naamioituneet kasvot) ja he saattavat kuolata.
Sormien liikkeet
Liikkeisiin liittyvät oireet
Sormien liikkeet muistuttavat usein ”ilmakitaran” tai ”ilmapianon” soittamista tai tiettyä liikettä, jota kutsutaan nimellä ”milkmaid grip”. Kirjoittajan kramppi on koko käden tai käsivarren voimakas kouristus. Myös vastakkainen käsi voi krampata. Kyseessä on enemmän kuin väsymys, ja se voi johtua muusta hienomotorisesta toiminnasta kuin kirjoittamisesta. ”Pillereiden rullaaminen” (peukalon ja sormien hierominen liikkeellä, joka muistuttaa ”rahaa” tarkoittavaa elettä) on yleisempää lääkkeiden aiheuttamassa Parkinsonismissa.
Raajaoireet
Seuraavat liikeoireet
Koko raajan käsittävät heilahtelevat liikkeet voivat vaikuttaa taisteluhenkisiltä, kuten lyönti tai karatepotku (ballismi), tai ne voivat näyttää siltä kuin nostaisi kättä kysyäkseen kysymyksen. Tämä on yksi harvoista liikkeistä, joita esiintyy unen aikana. Joillakin tardiivista parkinsonismia sairastavilla potilailla raajojen liikkeet ovat nykiviä ja raksuttavia (hammaspyöräjäykkyys).
Silmäoireet
Seuraavat liikeoireet
Molempien silmäluomien räpyttely (blefarospasmit) voi olla niin vaikeaa, että potilas on laillisesti sokea. Silmät voivat pyöriä mihin suuntaan tahansa (okulogyrinen kriisi).
Vokalisointi, hengitys, nieleminen
Liikkeisiin liittyvät oireet
Vokalistiset tikit, kuten murina, kurkun halkominen, kiroilu (koprolalia) ja sanojen tai äänten kaiku (echolalia) ovat mahdollisia. Äänihuulet voivat kouristella (dysfonia), jolloin ääni voi olla katkonainen, käheä, hengästynyt tai aiheuttaa sisäänhengityksessä käheän äänen (stridor). Äänihuulet voivat sulkeutua (laryngospasmi/obstruktiivinen apnea/dysepnea). Puhe voi olla epäselvää (dysartria) tai sen laatu voi liittyä aivovaurioon (bulbaarinen). Nieleminen voi olla koordinoimatonta (dysfagia).
LIIKKUVUUSOMINAISUUKSIEN ARVIOINTI
Abnormal Involuntary Movement Scale, (Abnormal Involuntary Movement Scale, AIMS) on saatavilla verkossa, ja se tarjoaa yhden nopean ja systemaattisen tavan arvioida erilaisia yleisiä liikeoireita. Tämä asteikko ei ole käyttökelpoinen erityyppisten liikehäiriöiden erottamiseksi toisistaan, eikä sillä voida erottaa lääkkeiden aiheuttamia oireita spontaaneista oireista. Useita muita asteikkoja käytetään yleisesti, ja niiden ansioista ja asianmukaisesta käytöstä käydään perusteellinen keskustelu kirjassa ”Assessment of drug-related movement disorders in schizophrenia”. Koska erilaiset oirekokonaisuudet voivat viitata erilaisiin hoitomuotoihin, voi olla toivottavaa, että liikuntasairauksien erikoislääkäri tekee täydellisen tutkimuksen.
HOITO
Hoidon aikana varhain ilmenevien liikesivuvaikutusten (EPS) hoito toteutetaan yleensä vetämällä lääke hitaasti pois tai pienentämällä annosta.
Jos lääkettä käytetään vaikean psykiatrisen sairauden, kuten skitsofrenian, hoitoon, lääkkeen poistaminen ei välttämättä ole mahdollista. Antikolinergisistä lääkkeistä voi olla apua EPS:ssä, mutta yleensä niistä ei ole apua. Myös beetasalpaajia on kokeiltu.
Viivästyneiden (TD) liikeoireiden ja -oireyhtymien hoito voi olla paljon monimutkaisempaa. Lääkkeen vieroitus on ehkä aloitettava hyvin hitaasti, ja oireita ehkäiseviä lääkkeitä voidaan kokeilla. Valitettavasti antikoliergisistä lääkkeistä ei yleensä ole yhtä paljon apua myöhään alkavissa oireissa, ja ne voivat toisinaan aiheuttaa paradoksaalista pahenemista. Konsultointi liikehäiriöihin erikoistuneen asiantuntijan kanssa voi olla hyödyllistä, ja monimutkaisissa tapauksissa lähete voi olla tarpeen.
Luettelo lääkkeistä, joita voidaan käyttää TD:n oireiden vähentämiseen, on pitkä ja kertoo tämän iatrogeenisen sairauden hoidon vaikeudesta. Monet TD-tapaukset eivät reagoi hyvin nykyisin käytettävissä oleviin hoitomuotoihin, ja parhaillaan tutkitaan monia uusia hoitomuotoja, kuten vapaiden radikaalien poistajina toimivia vitamiineja. E-vitamiini ja B6-vitamiini ovat molemmat osoittautuneet hyödyllisiksi TD:n kehittymisen ehkäisemisessä, vaikka ne eivät olekaan olleet tehokkaita häiriön hoidossa, kun se on jo kehittynyt.
Haaraketjuisten aminohappojen käyttöä tutkitaan parhaillaan.
PEDIATRISET NÄKÖKOHDAT:
Lasten liikkeen haittavaikutusten tunnistaminen on erityisen ongelmallista. Pikkulapsilla on todennäköisemmin nyrkkeileviä käsivarsiliikkeitä, syklisiä jalkojen liikkeitä tai yleistynyttä hypertoniaa, jotka kaikki ovat harvinaisia aikuisilla.
Kävelyhäiriö ei välttämättä ole ilmeinen lapsella, joka vasta oppii kävelemään. Esikouluikäisen motorinen levottomuus voi näyttää virtsankarkailulta. Varhain alkanut EPS tai TD voi näyttää aivohalvaukselta. Miten erottaa toisistaan dystoniasta johtuva pureminen ja kiukkukohtaus?
Selän ja niskan kaareutuminen imeväisikäisellä voi johtua kivusta, lapsikouristuksesta, kouristuskohtauksesta, happaman refluksin aiheuttamasta Sandiferin oireyhtymästä tai dystoniasta. Lasten liikehäiriöiden erikoislääkärin on ehkä tutkittava lapsi lopullisen diagnoosin tekemiseksi.
Neuroleptien ei-liikkeellisiä sivuvaikutuksia on myös vaikeampi tunnistaa lapsilla. Pienet lapset eivät voi kertoa, että heillä on päänsärkyä, että heillä on muistihäiriöitä, että heidän aistinsa eivät toimi oikein tai että he kärsivät mielialan muutoksesta. Miten erotat murrosiän hormonaaliset muutokset neuroleptin aiheuttamista prolaktiinivaihteluista johtuvista hormonaalisista muutoksista (gyncomastia, amenorrea)? Miten erotat lääkkeiden aiheuttaman lihaskivun (nivelkipu) hoidettavan sairauden aiheuttamasta kivusta? Miten tunnistat psykoosin, dementian tai jopa unihäiriön vauvalla?
Kehitystasojen vaihteluväli ”normaalin” sisällä on laaja, joten hienovaraisia puutteita on vaikea havaita. Eräs kirjoittaja (Anderson) tapasi äskettäin pikkulapsen, jonka uskottiin olevan syvästi jälkeenjäänyt, kun hän sai metaklopramidia. Hänen ”vaikeahoitoiset kohtauksensa” loppuivat vieroituksen jälkeisenä päivänä, ja hän käveli ja puhui useiden kuukausien intensiivisen terapian jälkeen (henkilökohtainen yhteydenpito vanhempien ja lääkärin kanssa).
Lisäksi asioita mutkistaa se, että lapset metaboloivat monia lääkkeitä eri tavoin. Lapsilla on kehittymätön veri-aivoeste, mikä voi tehdä heistä alttiimpia keskushermostoon kohdistuville vaikutuksille silloin, kun niitä ei aikuiselta odotettaisi. Lapsilla, joilla on akuutti sairaus tai nestehukka, näyttää olevan lisäriski dystonioille.
Monet yleiset lääkkeet voivat pahentaa neuroleptien sivuvaikutuksia. Lisäksi joidenkin lääkkeiden pediatriset formulaatiot sisältävät alkoholia, joka voi pahentaa tai nopeuttaa liikeoireita ja monia muita haittavaikutuksia.
Erityisen huolestuttavaa on pediatrisen ranitidiinin sisältämä alkoholi. Yksi ranitidiinin haittavaikutuksista on alkoholin normaalin puhdistuman häiriintyminen, joka voi kymmenkertaistaa alkoholin vaikutukset.
Lapsilla ja iäkkäillä tiedetään olevan lisäriski psykiatristen sairauksien hoitoon käytettävien neuroleptien EPS:lle ja TD:lle. On kohtuullista olettaa, että heillä on suurentunut riski käytettäessä neuroleptejä ruoansulatuskanavan sairauksiin. Tunnustuksen puute tarkoittaa, että kaikki arviot haittavaikutusten harvinaisuudesta ovat epäilyttäviä. Muutamat lasten gastroenterologit eivät enää käytä neuroleptejä juuri tästä syystä.
LAINSÄÄDÄNTÖÖN LIITTYVÄT NÄKÖKOHDAT
Potilaat, joilla on esiintynyt TD:tä, ovat nostaneet useita oikeusjuttuja. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law ja Journal of Clinical Psychiatry ovat molemmat julkaisseet katsausartikkeleita, joissa kuvataan monia esille tulleita oikeudellisia kysymyksiä. Tardive Dyskinesia: Tremors in Law and Medicine -julkaisun mukaan useimmissa kanteissa on väitetty väärinkäytöksiä, mutta kanteita on nostettu myös kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen saamatta jättämisestä, vahingonkorvauslainsäädännön rikkomisesta, seurannan laiminlyönnistä, epäasianmukaisesta vakuuttelusta, jonka mukaan TD/EPS-oireet eivät liity lääkkeisiin, hoitostandardien laiminlyönnistä, neurologin puoleen kääntymisen laiminlyönnistä, tuotevastuusta jne.
Institutionalisoidut psykiatriset potilaat ovat nostaneet kanteita kansalaisoikeuksien loukkauksista. Tämän artikkelin ovat kirjoittaneet oikeuspsykiatri ja asianajaja yhdessä. Siinä esitetään yhteenveto kymmenien yksittäisten tapausten olosuhteista, perusteluista ja tuomioista, ja se on saatavilla verkossa. ”Update on Legal Issues Associated with Tardive Dyskinesia”, Journal of Clinical Psychiatry Supplementin TD:tä käsittelevä osio, sisältää neuroleptien käytön historiaa ja on enemmän lääketieteellisesti suuntautunut. Siinä selitetään lääkäreille ymmärrettävällä kielellä sellaisia käsitteitä kuin sen määrittäminen, milloin vanhentumisaika todennäköisesti alkaa.
Se antaa käytännön ohjeita lääkäreille, jotka haluavat välttää oikeusjuttuja. Kirjoittaja selittää, että ”syy-yhteyttä määritettäessä laki on kiinnostuneempi siitä oljenkorresta, joka katkaisi kamelin selän, kuin kaikista niistä oljista, jotka on jo kasattu kamelin selkään”. Hän sisältää lainauksen vuonna 1984 julkaistusta artikkelista: ”Tardiivista dyskinesiaa koskevien oikeudenkäyntien uhkaava tulva on alkanut. Uskon, että tapausten kasaantuminen on valtava, ja se tulee vaivaamaan meitä vuosikausia.” Hän varoittaa myös, että heiluri heiluu siihen suuntaan, että kaikki liikehäiriöt yritetään yhdistää neurolepteihin.
Todellakin on nyt nostettu ryhmäkanteita metaklopramidia käyttäneiden ja vahingoittuneiden potilaiden puolesta.
Yleisoireet
Akatemia
Sisäinen levottomuuden tunne, joka pakottaa potilaan kulkemaan tahtia, marssimaan, hötkyilemään tai heilumaan, vaikka jotkut potilaat pystyvätkin istumaan paikallaan. Imeväisikäisillä tämä näyttää todennäköisemmin ilman nyrkkeilyltä tai ilman pyöräilyltä. Levottomuus voi ilmetä unettomuutena. Se voidaan kokea epämiellyttävänä sisäisenä värinänä. Potilaat saattavat kutsua akatisiaa ahdistukseksi.
Korea/kooreettinen
Minkä tahansa ruumiinosan tai koko kehon tanssilliset liikkeet.
Myoklonus/ myokloninen
Tahdosta riippumattomat liikkeet, jotka ovat äkillisiä ja väkivaltaisia kuin salamanisku tai näkymättömän hyökkääjän isku.
Tics
Gilles de la Touretten oireyhtymä voi olla lääkkeiden aiheuttama.
Vermikulaarinen/ atheoidinen
Minkä tahansa ruumiinosan tai koko ruumiin matomainen kiemurteleva liike.
Bradykinesia
Vapaaehtoisten liikkeiden hidastuminen (bradykinesia) voi koskea mitä tahansa kehon osaa tai koko kehoa. Harvinaisissa tapauksissa voi esiintyä täydellistä liikkeiden puuttumista (akinesia).
Resting Tremor
Levossa olevan raajan tai kielen vapina, jolla on taipumus laantua tahdonalaisten liikkeiden aikana. Vastakohta alkoholin aiheuttamalle vapinalle, joka pahenee tahallisen liikkeen aikana.
Neuroleptinen pahanlaatuinen oireyhtymä
Psykoosilääkkeiden vaarallisin sivuvaikutus on neuroleptinen pahanlaatuinen oireyhtymä. Tälle oireyhtymälle mahdollisesti kuolemaan johtavalle reaktiolle on ominaista ”lyijyputkijäykkyys”, korkea kuume, kuivuminen, hikoilu, kohonnut verenpaine, nopea syke ja hengitys, levottomuus, kohonnut valkosolujen määrä, nielemisvaikeudet ja autonominen epävakaus.
Paroksysmaaliset
Erittäin äkilliset liikkeet
SUOSITUKSET
EPS:n ja mahdollisesti peruuttamattoman TD:n välttämiseksi neuroleptejä on käytettävä pienimmillä mahdollisilla annoksilla ja mahdollisimman lyhyen ajan vain silloin, kun se on selvästi indikoitu ja kun turvallisempaa vaihtoehtoa ei ole. Potilaita on seurattava tiiviisti ja usein ilmenevien oireiden varalta käyttäen standardoituja liikkeiden arviointiasteikkoja. Mahdollisista haittavaikutuksista on kerrottava täysimääräisesti kirjallisissa tietoon perustuvissa suostumusasiakirjoissa, ja lääkärin on aloitettava jatkuva keskustelu tästä aiheesta potilaan kanssa. Lääkärin tulisi harkita perheenjäsenten varoittamista, koska he usein tulevat tietoisiksi liikehäiriöistä ennen potilasta.