7.2.2 Hematologiset kasvaimet
Mdrl:n ja MDR1:n mRNA-tasoja on mitattu eri ryhmien toimesta hematopoieettisissa dyskrasioissa (H12, 16). Eräässä varhaisessa tutkimuksessa P-glykoproteiini havaittiin kahdessa refraktorisessa akuutissa ei-lymfaattisessa leukemiassa (ANLL) immunosytokemiallisella määrityksellä (M1). Tässä tutkimuksessa todettiin, että anti-P-glykoproteiinivasta-aineilla värjäytyneiden perifeeristen verisolujen prosenttiosuus kasvoi myöhemmän hoidon myötä. Toisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin MDR1-geenitunnistinta, havaittiin lisääntynyttä MDR1:n mRNA-ekspressiota yhdellä kymmenestä potilaasta, joilla oli akuutti lymfoblastileukemia (F9). Ito ja muut (16) käyttivät immunosytokemiaa sekä Southern- ja Northern-hybridisaatioanalyysejä tutkimuksessaan, jossa oli mukana 19 aikuisen akuuttia leukemiatapausta. He havaitsivat, että P-glykoproteiinin ilmentymistä ja MDR1-geenin monistumista esiintyi harvoin leukemiasoluissa sekä ensiesiintymisen että uusiutumisen yhteydessä, ja päättelivät näin ollen, että klassinen monilääkeresistenssi ei voi selittää useimpien akuuttia leukemiaa sairastavien aikuispotilaiden herkkyyttä antileukeemisille lääkkeille. Toiset ovat kuitenkin löytäneet todisteita lisääntyneestä ilmentymisestä.
Holmes ym. (H12) seuloivat perifeeristä verta tai luuydintä potilailta, joilla oli myelodysplastisia oireyhtymiä ja akuuttia myeloblastista leukemiaa, ja havaitsivat lisääntynyttä MDR1-mRNA:ta 18:lla 40 potilaasta. MDR1-geenin matala ekspressio voidaan osoittaa suuremmalla osalla leukemiapotilaista PCR-analyysillä (R1O).
Pirker ym. (P6) havaitsivat 63 potilaalla, joilla oli äskettäin diagnosoitu akuutti myelooinen leukemia (AML), että 71 %:lla MDR1-geenin ekspressio oli positiivinen. Näillä potilailla täydellisen vasteen osuus oli 53 %, mikä oli huomattavasti pienempi kuin MDR1-negatiivisessa ryhmässä havaittu 89 %:n vaste. Positiivisen ryhmän potilaista 71 prosenttia kuoli 14 kuukauden seurantajakson aikana, kun taas negatiivisesta ryhmästä kuoli vain 22 prosenttia. Sekä taudista vapaa elossaoloaika että kokonaiselossaoloaika olivat merkitsevästi korkeammat negatiivisessa ryhmässä.
Aikuisten akuutissa lymfaattisessa leukemiassa (ALL), aikuisten ei-lymfaattisessa leukemiassa (ANLL), non-Hodgkinin lymfoomassa ja kroonisessa myelooisessa leukemiassa (CML) blastikriisin aikana todettiin ajoittain korkeaa tai keskinkertaista MDR1:n MRNA:n ilmentymistä (G13).
Marie ym. (M5) tutkivat 41 akuuttia leukemiaa sairastavan aikuispotilaan sarjaa, johon kuului viisi ALL-tapausta, 23 AML-tapausta ja 13 sekundaarista leukemiaa. He raportoivat korkeista MDR1-ekspressiotasoista 50 prosentilla potilaista, jotka olivat saaneet aiempaa kemoterapiaa. Sitä vastoin vain 19 prosenttia aiemmin hoitamattomista potilaista ilmaisi MDR1:tä. Sarjamääritykset tehtiin neljässä tapauksessa, ja kahdessa näistä neljästä havaittiin MDR1:n ilmentymisen lisääntymistä.
Sarjassa, johon kuului 36 ALL:ää sairastavaa lasta ja 23 aikuista, molemmissa potilasryhmissä P-glykoproteiinipositiivisten tapausten uusiutumisaste oli korkeampi ja kokonaiselossaoloaika heikentynyt (G10). Monimuuttuja-analyysi osoitti, että nämä löydökset olivat riippumattomia iästä, immunofenotyypistä tai kasvaimen karyotyypistä.
Michieli ym. (M16) tutkivat P-glykoproteiinin ilmentymistä 59:ssä ANLL-tapauksessa ja havaitsivat sen olevan koholla uusiutuneilla potilailla diagnoosiajankohtaan verrattuna. Etulinjan hoidon, johon kuului daunorubisiini, epäonnistumiseen liittyi P-glykoproteiinin ilmentymisen asteittainen lisääntyminen. Laajemmassa tutkimuksessa Campos ja muut (C2) tutkivat 150 potilasta, joilla oli äskettäin diagnosoitu ANLL, ja raportoivat, että aiemmista myelodysplasiaoireyhtymistä peräisin olevat tai hoidon aiheuttamat leukemiat olivat usein positiivisia immunohistokemiassa. He määrittelivät positiiviseksi tapaukseksi tapauksen, jossa > 20 % leukemiasoluista värjäytyi monoklonaalisella vasta-aineella MRK16. Sytostaattihoitovasteiden raportoitiin olevan huomattavasti vähäisempiä niillä potilailla, joiden kasvaimet olivat P-glykoproteiinipositiivisia (32 % täydellisen vasteen osuus) kuin niillä, jotka olivat negatiivisia (81 % täydellisen vasteen osuus). P-glykoproteiinin ilmentymisen ja CD34+-ekspression välillä oli myös yhteys. He päättelivät, että P-glykoproteiini on tärkeä prognostinen indikaattori ANLL:ssä.
Tsuruo ym. (T15) havaitsivat, että 50 % potilaista, joilla oli blastikriisissä oleva CML, ilmaisi kohonneita sekä P-glykoproteiini- että MDR1-RNA-tasoja. Myös Kuwazuru ym. (K17) raportoivat kohonneita tasoja blastikriisissä olevilta CML-potilailta. He havaitsivat, että tasot nousivat uusiutumisen aikaan ja että ne potilaat, joiden kasvain oli positiivinen, vastasivat harvoin solunsalpaajahoitoon.
Kroonista lymfaattista leukemiaa (CLL) tutkittaessa Holmes ym. (H13) havaitsivat lisääntynyttä MDR1:n ilmentymistä 18:lla potilaalla 34:stä, mukaan lukien 14:llä potilaalla, jotka olivat saaneet aiempaa solunsalpaajahoitoa. Useiden näiden potilaiden peräkkäinen analyysi viittasi siihen, että ekspressiotaso nousi vasteena kemoterapialle ja laski perustasolle, kun hoito lopetettiin. Ludescher ja muut (L9) tutkivat sekä MDR1:n ilmentymistä että toimintaa CLL-potilaiden sarjassa. He tutkivat 42 peräkkäistä potilasta, joista 23 oli saanut aiempaa kemoterapiaa, virtaussytometrialla käyttäen rhodamiini-123:a P-glykoproteiinin toiminnan arvioimiseksi. Kahdeksankymmentäyksi prosentilla potilaista rodamiinin kertyminen oli selvästi vähentynyt. Tämä väheneminen oli riippumaton aiemmasta hoitotilanteesta, mutta potilailla, jotka olivat saaneet aiempaa kemoterapiaa, joka sisälsi vähintään yhtä MDR-fenotyyppiin liittyvää lääkettä, oli enemmän rodamiininegatiivisia soluja. MDR1-geenin ilmentymistä arvioitiin PCR-analyysillä, ja sen todettiin olevan koholla 25:ssä tutkituista 26 tapauksesta. MDR1:n ilmentyminen korreloi merkitsevästi rodamiiniefluksin kanssa, eikä kumpikaan korreloinut taudin vaiheen, lymfosyyttien määrän tai taudin keston kanssa.
Myelodysplastisille oireyhtymille on ominaista suhteellinen resistenssi solunsalpaajahoitoa kohtaan (G1). Useat ryhmät ovat nyt osoittaneet lisääntyneen MDR1/P-glykoproteiinin ilmentymisen myelodysplasiassa (H12, L6, S23). List ym. (L6) raportoivat merkittävän yhteyden P-glykoproteiinin ilmentymisen ja CD34+:n ilmentymisen välillä, ja muut ovat vahvistaneet tämän havainnon (S23). CD34+-solut edustavat epäkypsää kantasolujen fenotyyppiä, ja ne saattavat ennakoida suurempaa leukemiatransformaation riskiä (S23).
Multiplasiaaliselle myeloomalle on ominaista korkea alkuvaste solunsalpaajahoitoon ja lopulta hankitun lääkeresistenssin kehittyminen (D4). Viime kädessä tämä tekee taudista parantumattoman (K18). Useissa kliinisissä tutkimuksissa on todettu, että P-glykoproteiini ilmentyy myeloomapotilailla, joilla on kliinistä näyttöä lääkeresistenssistä (D3, D4, E3, S4).
Grogan ym. (G21) ovat osoittaneet, että multippelia myeloomaa sairastavilla potilailla P-glykoproteiinin ilmentymisen ja aikaisemman vinkristiiniä tai doksorubisiinia sisältäneen solunsalpaajahoidon välillä on vahva korrelaatio. He tutkivat 104 myeloomapotilaan 106 peräkkäisen luuydinnäytteen sarjaa. Myeloomapotilailla, joilla ei ollut aiempaa kemoterapiaa, P-glykoproteiinin ilmentyminen oli vähäistä (6 %), kun taas kemoterapiaa saaneilla P-glykoproteiinipositiivisuuden esiintyvyys oli huomattavasti suurempi (43 %). Kun vinkristiinin kokonaisannos ylitti 20 mg, ekspressio lisääntyi 50 %:iin, ja kun doksorubisiinin annos ylitti 340 mg, P-glykoproteiinin ekspressiota havaittiin 83 %:lla. Kun potilaat saivat sekä suuria vinkristiini- että doksorubisiiniannoksia, P-glykoproteiinin ilmentyminen oli 100 %. Taudin kesto ei ollut merkittävä muuttuja, eikä P-glykoproteiini korreloinut immunofenotyyppisten tai muiden kliinisten tekijöiden kanssa.
Lymfoomien joukossa havaittavat P-glykoproteiinipitoisuudet ovat harvinaisia (2 %) hoitamattomilla potilailla ja yleisiä (64 %) potilailla, joilla on kliinisesti lääkkeille resistentti tauti (M20). Nämä havainnot ovat sopusoinnussa sen kanssa, että lymfoomien vastausprosentti alkuvaiheen solunsalpaajahoitoon on korkea (75-95 % taudin vaiheesta riippuen) ja vaste uusiutuneessa taudissa huomattavasti alhaisempi. Useat raportit osoittavat, että P-glykoproteiinin esiintyminen pahanlaatuisissa lymfoomissa liittyy huonoon hoitovasteeseen (D5, N2, P4). Viimeaikaiset kliiniset tiedot viittaavat siihen, että P-glykoproteiinipositiiviset lymfoomapotilaat hyötyvät vaihtoehtoisesta täydentävästä hoidosta, jossa käytetään kemosensitisaattoreita (esim. verapamiilia, kiniiniä ja siklosporiini A:ta), jotka voivat sitoa P-glykoproteiinia kilpailevasti ja kumota effluksipumpun vaikutuksen (M20). Erityisesti 18:sta lääkeresistenttiä lymfoomapotilaasta 72 prosenttia reagoi tavanomaiseen solunsalpaajahoitoon ja siihen lisättyihin P-glykoproteiinikemosensitisaattoreihin, mikä viittaa tämän vaihtoehtoisen hoidon hyötyyn huolellisesti valikoiduilla lymfoomapotilailla, joilla on kliinistä näyttöä monilääkeresistenssistä ja havaittavissa oleva P-glykoproteiini (M20). Tämä viittaa siihen, että P-glykoproteiini on tärkeä kliinisen immunofenotyyppisen määrityksen kohde lymfoomapotilaiden keskuudessa.
Nyt on siis vakiintuneesti osoitettu, että vaikka MDR-solut eivät ole havaittavissa kaikissa tapauksissa, ne ovat kliinisesti havaittavissa monissa erilaisissa ihmisen syövissä, ja ne voivat osoittautua tärkeäksi ennusteelliseksi tekijäksi.