AMA Journal of Ethics

Introducción

La esclerosis múltiple (EM) es un trastorno relativamente común que afecta a entre 250.000 y 350.000 personas sólo en Estados Unidos. La edad de aparición suele ser entre los 20 y los 40 años, con un predominio de 2:1 de las mujeres sobre los hombres . Aunque la etiología exacta sigue siendo desconocida, los datos actuales sugieren influencias tanto genéticas como ambientales. Se cree que la fisiopatología subyacente de la EM es de naturaleza autoinmune. Los síntomas clínicos son el resultado de placas de desmielinización dentro del sistema nervioso central (SNC) con una relativa preservación de los axones. La vaina de mielina que rodea a los axones es crucial para la transmisión de información entre las regiones del SNC. Por lo tanto, los síntomas clínicos de la EM están determinados por la localización neuroanatómica exacta de la placa.

Síntomas clínicos y curso de la enfermedad

La EM se presenta típicamente con un inicio abrupto de síntomas neurológicos focales o multifocales durante minutos u horas . Los déficits reales pueden ser muy variables, pero suelen incluir alteraciones sensoriales, pérdida indolora unilateral de la visión, visión doble, debilidad de las extremidades, inestabilidad de la marcha y síntomas intestinales o vesicales. Los síntomas pueden estar localizados en una sola placa o en múltiples placas de desmielinización concurrentes. El curso recidivante y remitente (en el 80-85% de los pacientes) se caracteriza por «ataques» aislados de aparición aguda de dichos déficits focales, seguidos de una resolución completa o parcial a lo largo de 6-8 semanas. Mientras que al principio de la enfermedad no hay un empeoramiento de los síntomas entre los ataques, un subgrupo de pacientes acaba experimentando una progresión de los déficits neurológicos entre los ataques (denominada EM secundaria progresiva). En contraste con el curso recidivante y remitente, un grupo más pequeño de pacientes sigue un curso clínico gradualmente progresivo denominado EM primaria progresiva.

Aunque la EM generalmente no se considera una enfermedad mortal y sólo se asocia con un pequeño cambio en la esperanza de vida media, el curso de la enfermedad en pacientes individuales es bastante variable y difícil de predecir . A los 15 años de evolución de la enfermedad, el 20% de los pacientes están confinados en la cama, el 20% necesitan algún tipo de ayuda para moverse y el 60% son ambulantes sin ayuda. Los síntomas sensoriales aislados, el largo intervalo entre las recaídas y una resonancia magnética inicial normal predicen un buen pronóstico.

Diagnóstico de la EM

El diagnóstico formal de la EM requiere pruebas clínicas de múltiples lesiones del SNC diseminadas en el espacio y el tiempo . En el caso de una presentación «típica» caracterizada por la aparición abrupta de síntomas neurológicos focales temporalmente discretos, el diagnóstico definitivo puede ser relativamente fácil. Sin embargo, en los casos en los que los síntomas de presentación son bastante inespecíficos y el curso de la enfermedad se desarrolla a lo largo de meses o años, el diagnóstico puede ser difícil. Dos categorías de diagnóstico especialmente difíciles son los pacientes con un episodio de síntomas neurológicos aislados (denominados Síndrome Clínicamente Aislado (SCA) en la literatura) o aquellos con déficits crónicamente progresivos.

Se han desarrollado varios criterios para ayudar a diagnosticar la EM. Si bien fueron diseñados inicialmente para garantizar el reclutamiento estricto de pacientes con EM para los ensayos clínicos, han sido utilizados cada vez más por los médicos en la práctica diaria. Los «criterios McDonald» son un conjunto de directrices ampliamente citadas, formuladas por un comité de expertos en 2001. Los criterios McDonald, revisados en 2005, intentan formalizar un medio para incorporar los síntomas clínicos, las imágenes y las pruebas en el diagnóstico de la EM. El requisito de la diseminación en el espacio y en el tiempo se consigue con pruebas de laboratorio y de imagen complementarias, a saber, imágenes de resonancia magnética del cerebro y la médula espinal, análisis del líquido cefalorraquídeo y ensayos funcionales del sistema nervioso, como los potenciales evocados. Es importante destacar que se trata de directrices en evolución. Aunque son bastante sensibles para las presentaciones típicas de la EM, parecen ser menos fiables para los pacientes con presentaciones más variables (especialmente los pacientes de ciertos grupos étnicos).

La resonancia magnética (RM) se ha convertido rápidamente en la principal modalidad complementaria en el diagnóstico de la EM. La IRM puede detectar con gran fiabilidad las anomalías de la sustancia blanca que se observan en la EM. Además, la RM con gadolinio como agente de contraste puede ser extremadamente útil. Las placas que muestran un realce con el gadolinio se consideran normalmente lesiones activas de la EM, con una destrucción continua de la barrera hematoencefálica. Sin embargo, el principal inconveniente es la falta de especificidad; otros procesos de la enfermedad producen resultados similares en la RM. Por lo tanto, es muy importante situar los hallazgos neurorradiológicos en el contexto de los datos demográficos del paciente (p. ej., sexo, edad y origen étnico) y los antecedentes médicos asociados.

El análisis de los componentes del líquido cefalorraquídeo (LCR) también puede ayudar a diagnosticar la EM y a excluir procesos patológicos alternativos como la infección o la vasculitis. En la EM, el recuento total de glóbulos blancos (WBC) en el LCR es normal en aproximadamente dos tercios de los pacientes y menos de 50 células/µL, con raras excepciones . Por lo tanto, un recuento de glóbulos blancos muy elevado en el líquido cefalorraquídeo justifica una búsqueda más amplia de un diagnóstico alternativo. Además, suele haber una elevación de los niveles de inmunoglobulina (Ig) en el LCR en relación con otros componentes proteicos, lo que sugiere una síntesis intratecal de Ig . Una reciente declaración de consenso indicó que la comparación cualitativa de la fracción de IgG para la presencia de bandas oligoclonales específicas del LCR (OCB) podría ayudar a diagnosticar la EM . Sin embargo, es importante recordar que, aunque las OCB se encuentran en > el 90 por ciento de los pacientes con EM clínicamente definida, también pueden encontrarse en una fracción menor de pacientes normales.

Además, la evaluación funcional de las vías neurales puede sugerir déficits subclínicos. En concreto, los potenciales evocados son registros eléctricos superficiales desencadenados por la estimulación de las vías sensoriales. Los potenciales evocados más utilizados son los potenciales evocados visuales (VEP) y los potenciales evocados somatosensoriales (SSEP). Estos pueden evaluar los déficits en los tractos anatómicos que no se visualizan bien con las modalidades de imagen. Los pacientes con EM clínicamente definida pueden tener PEV anormales en el 85% de los casos. La PEV es particularmente útil cuando se buscan déficits supratentoriales en pacientes con evidencia clínica de lesiones infratentoriales únicamente. Las PEV, aunque no forman parte formal de los criterios de McDonald, también pueden ser anormales en pacientes con EM. En comparación con el uso casi omnipresente de la RM, los potenciales evocados se utilizan con menos frecuencia porque son menos sensibles.

Síndrome clínicamente aislado

Datos recientes sugieren que hasta el 85 por ciento de los adultos jóvenes que acaban desarrollando EM presentan un único episodio aislado de síntomas neurológicos focales . El medio más conservador y, tal vez, más preciso para diagnosticar a estos pacientes sería realizar un seguimiento a lo largo del tiempo, de modo que los síntomas clínicos pudieran atribuirse claramente a lesiones discretas del SNC. Sin embargo, con la llegada de la resonancia magnética del cerebro y la médula espinal, ha habido un movimiento creciente para utilizar estos medios para cumplir los criterios de «diseminado en el espacio y el tiempo». El impulso para realizar un diagnóstico más temprano puede estar relacionado con dos cuestiones principales. Un diagnóstico temprano y preciso puede ayudar a reducir la incertidumbre de los pacientes y permitirles acceder a los recursos disponibles. La segunda cuestión, más controvertida, es que los datos actuales sugieren que los regímenes terapéuticos disponibles pueden alterar el curso temprano de la enfermedad y retrasar el desarrollo de la EM . Sin embargo, como se ha señalado anteriormente, dado el curso benigno de la enfermedad en algunos, no está claro cómo tratar a los pacientes en el momento del diagnóstico inicial. Se está investigando ampliamente sobre los factores que predicen la gravedad de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial de la EM

Es fundamental evaluar los diagnósticos alternativos que pueden confundirse con la EM. Un diagnóstico diferencial limitado de la EM suele descartar los trastornos metabólicos, los trastornos autoinmunes como el lupus, las infecciones como la enfermedad de Lyme y el VIH, los trastornos vasculares, las causas de los accidentes cerebrovasculares en los jóvenes y los trastornos estructurales del cerebro y la médula espinal. Es importante reconocer que los diagnósticos diferenciales específicos que se consideren deben variar en función de los síntomas que se presenten. Por ejemplo, si un paciente presenta una debilidad en las piernas de nueva aparición, el diagnóstico diferencial puede tener en cuenta causas comunes de disfunción de la médula espinal como la deficiencia de vitamina B12, trastornos asociados al VIH, lesiones estructurales y/o vasculares de la médula espinal y causas genéticas de la enfermedad de la médula espinal.

Conclusión

En resumen, la esclerosis múltiple es un trastorno neurológico relativamente común con presentaciones variables y un curso de progresión algo impredecible. El diagnóstico definitivo de la EM sigue requiriendo pruebas clínicas de déficits neurológicos multifocales diseminados en el tiempo y el espacio. Aunque los estudios de investigación siguen perfeccionando los marcadores y las pruebas que permitirán un diagnóstico más temprano, a menudo existen incertidumbres sobre los casos individuales con respecto al diagnóstico y el tratamiento temprano. A medida que desarrollemos más opciones de tratamiento, seguirá siendo cada vez más importante equilibrar la necesidad de un diagnóstico precoz con la precisión de dicho diagnóstico.