Myokardinfarkt

Der Verlust von lebendem Herzmuskel als Folge eines Koronararterienverschlusses. Ein Herzinfarkt oder die damit verbundenen Syndrome (akutes Koronarsyndrom oder instabile Angina pectoris) treten in der Regel auf, wenn eine atheromatöse Plaque in einer Koronararterie reißt und das daraus resultierende Gerinnsel das verletzte Blutgefäß verstopft. Die Durchblutung des Muskelgewebes, das stromabwärts von der blockierten Arterie liegt, geht verloren. Wenn der Blutfluss nicht innerhalb weniger Stunden wiederhergestellt wird, stirbt der Herzmuskel ab. Synonym: Herzinfarkt

Der akute Herzinfarkt betrifft jedes Jahr 1,1 Millionen Menschen, von denen ca. 350.000 sterben. Die Wahrscheinlichkeit, an einem akuten Herzinfarkt zu sterben, hängt von der Grunderkrankung des Patienten ab, davon, ob Herzrhythmusstörungen wie Kammerflimmern oder Kammertachykardie auftreten, und davon, wie schnell der Patient einen Arzt aufsucht und geeignete Therapien erhält (z. B. Thrombolytika, Angioplastie, Thrombozytenaggregationshemmer, Betablocker und intensive elektrokardiographische Überwachung). Siehe: Illustration; Advanced Cardiac Life Support; Arteriosklerose; Herzstillstand; plötzlicher Tod

Etiologie

Nachgewiesene Risikofaktoren für einen Herzinfarkt sind Tabakkonsum, Diabetes mellitus, abnorm hohe Cholesterinwerte, Bluthochdruck, Geschlecht, fortgeschrittenes Alter, Fettleibigkeit, Bewegungsmangel, chronische Nierenerkrankungen, eine familiäre Vorgeschichte mit Herzinfarkt in jungen Jahren und Albuminverlust im Urin. Einige Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass ein hoher C-reaktiver Proteingehalt und andere Erkrankungen ebenfalls zu einem erhöhten Risiko führen können.

Symptome

Klassische Symptome eines Herzinfarkts bei Männern sind ein allmählich einsetzender Schmerz oder Druck, der am stärksten in der Mitte der Brust empfunden wird, in den Nacken, den Kiefer, die Schultern oder die Arme ausstrahlt und länger als eine halbe Stunde anhält. Die Schmerzen sind typischerweise eher dumpf oder schwer als scharf oder stechend und gehen häufig mit Atemnot, Übelkeit, Erbrechen und Schweißausbrüchen einher. Das klinische Erscheinungsbild ist jedoch sehr unterschiedlich, und bei Frauen und älteren Menschen, bei denen z. B. unerklärliche Kurzatmigkeit häufig das Hauptsymptom ist, treten ganz andere Symptome auf. Viele Patienten halten ihre Symptome fälschlicherweise für Verdauungsstörungen, Blähungen im Darm oder Muskelschmerzen. Etwa ein Drittel aller Herzinfarkte verläuft klinisch unauffällig, und fast die Hälfte der Patienten weist atypische Symptome auf. Oft haben Patienten, die einen Herzinfarkt erleiden, schon seit mehreren Wochen eine Angina pectoris und haben sie einfach nicht erkannt.

Diagnose

Eine kompatible Anamnese in Verbindung mit einer ST-Strecken-Hebung (auf einem 12-Kanal-Elektrokardiogramm) oder mit erhöhten Blutwerten von Herzmuskelenzymen wie Troponinen oder Kreatinkinase kann die Diagnose stellen. Eine ST-Strecken-Hebung von mehr als 1 mm über dem Ausgangswert in mindestens zwei zusammenhängenden präkordialen Ableitungen oder zwei benachbarten Extremitätenableitungen deutet auf eine Myokardverletzung hin. Myokardinfarkte mit dieser Symptomatik werden als ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) bezeichnet. Dieser Befund deutet in der Regel auf eine erhebliche Muskelschädigung im Infarktgebiet, eine schlechtere Prognose und eine höhere Inzidenz von Komplikationen (Arrhythmien, kardiogener Schock) hin als bei einem Infarkt ohne ST-Segment-Hebung (NSTEMI). Die Differentialdiagnose von Brustschmerzen muss immer sorgfältig geprüft werden, da andere schwere Erkrankungen wie Lungenembolie, Perikarditis, Aortendissektion, Ösophagusruptur, akute Cholezystitis, Ösophagitis oder Milzruptur einen MI vortäuschen können.

Behandlung

Der Herzinfarkt ist ein medizinischer Notfall; Diagnose und Behandlung sollten nicht verzögert werden. Personen, bei denen Symptome auftreten, die auf einen Herzinfarkt hindeuten, sollten angewiesen werden, sofort den Notruf zu wählen und Aspirin zu kauen und zu schlucken. Sobald Sauerstoff verfügbar ist, wird er mit 4 l/min verabreicht. Die Anamnese wird in den ersten Minuten nach der Aufnahme erhoben, auch wenn ein 12-Kanal-EKG erstellt und Blut für Biomarker abgenommen wird. Die kardialen Troponine werden möglicherweise erst 4 oder mehr Stunden nach Beginn der Symptome erhöht. Wenn der Patient hypotensiv ist oder sich in einem kardiogenen Schock befindet, werden die rechtsseitigen EKG-Ableitungen auf einen rechtsventrikulären Infarkt untersucht. Es wird ein intravenöser Zugang gelegt und das Herz kontinuierlich überwacht, und die Medikamente (z. B. gekautes Aspirin, Heparine oder andere Medikamente zur Hemmung der Thrombozytenaggregation, Nitroglyzerin, Morphin i.v. und Betablocker) werden wie vorgeschrieben verabreicht. Die Schmerzen werden auf einer Intensitätsskala von 1 bis 10 bewertet, und Morphin wird in einer Dosierung von 2 bis 10 mg intravenös verabreicht, wobei die Dosis alle 5 bis 15 Minuten um 2 bis 8 mg erhöht wird, bis eine Linderung eintritt. Betablocker (wie Metoprolol oder Atenolol) senken den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels und tragen so dazu bei, die Schädigung des Herzmuskels zu begrenzen. Ein intravenöser Betablocker sollte verabreicht werden, wenn der Patient hypertensiv ist oder eine Tachyarrhythmie hat, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Patienten mit STEMI, die innerhalb von 6 Stunden nach Auftreten der Symptome im Krankenhaus ankommen, werden mit einer fibrinolytischen Therapie oder einer perkutanen Koronarintervention (PCI) behandelt. Das Ziel für die Verabreichung einer fibrinolytischen Therapie ist 30 Minuten nach Auftreten der Symptome (door-to-needle); für die PCI 90 Minuten (door-to-balloon inflation). Zu den absoluten Kontraindikationen für eine fibrinolytische Therapie gehören eine vorangegangene intrakranielle Blutung oder ein ischämischer Schlaganfall innerhalb von 3 Monaten (intrakranielles Malignom), aktive Blutungen oder Blutungsstörungen (außer während der Menstruation), ein signifikantes geschlossenes Kopf- oder Gesichtstrauma innerhalb von 3 Monaten (bekannte strukturelle zerebrale Gefäßläsionen) und der Verdacht auf eine Aortendissektion. Das unmittelbare Ziel ist die Reperfusion, die in der Regel am besten durch Ballonangioplastie und endovaskuläre Stentimplantation erreicht wird, obwohl in Fällen, in denen die PCI versagt, eine Notfall-Bypass-Operation erforderlich sein kann. Ein Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer wird innerhalb von 24 Stunden nach einem STEMI verabreicht, um das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System zu unterdrücken und eine übermäßige Flüssigkeitsretention zu verhindern. ACE-Hemmer verhindern auch die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II (ein starker Vasokonstriktor) und verringern so die Nachlast, um eine Herzinsuffizienz zu verhindern.

Bei einem MI, der durch ein Lungenödem kompliziert ist, werden Diuretika verabreicht, und Dobutamin-Infusionen können notwendig sein, um die Herzleistung zu erhöhen. Eine strenge Glukosekontrolle (Aufrechterhaltung des Blutzuckerspiegels unter 150 mg/dl, vorzugsweise im Normalbereich) verringert die Sterblichkeit bei akutem MI. Hypotonie und Kreislaufkollaps treten häufig bei Patienten mit schweren RV-Infarkten auf, und es wird Flüssigkeit verabreicht, um die RV-Vorlast zu optimieren. Gelingt dies nicht, benötigt der Patient mit einem RV-Infarkt inotrope Unterstützung, eine Korrektur der Bradykardie und Maßnahmen zur Herstellung der atrioventrikulären Synchronie (Kardioversion bei Vorhofflimmern usw.). Bei Patienten mit ventrikulären Arrhythmien können Defibrillation oder Kardioversion, Lidocain-, Vasopressin- oder Amiodaron-Infusionen oder andere Medikamente erforderlich sein. Anämische Patienten (Hämatokrit unter 30 oder solche, die aktiv bluten) profitieren von Bluttransfusionen (gepackte Erythrozyten).

Bei zeitgemäßer Versorgung überleben etwa 95 % der Patienten mit akutem MI, die rechtzeitig im Krankenhaus eintreffen. Diese Patienten werden an Ernährungstherapeuten überwiesen, damit sie lernen, sich fett- und cholesterinarm zu ernähren, und an kardiologische Rehabilitationsprogramme für Bewegungstraining, Tabakentwöhnung und psychosoziale Unterstützung.

Patientenversorgung

Akutversorgung: Bei der Aufnahme werden alle Diagnose- und Behandlungsverfahren kurz erläutert, um Stress und Ängste abzubauen. Eine kontinuierliche elektrokardiographische Überwachung wird eingesetzt, um Veränderungen des Herzrhythmus, der Herzfrequenz und der Erregungsleitung festzustellen. Ort, Ausstrahlung, Qualität, Schwere und Häufigkeit der Brustschmerzen werden dokumentiert und mit einer Morphiuminfusion gelindert. Blutungen sind die häufigste Komplikation von Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulantien und fibrinolytischen Therapien. Das vollständige Blutbild, die Prothrombinzeit und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit werden in täglichen Abständen überwacht. Die Infusionsstellen werden auf Anzeichen von Blutungen untersucht. Der Flüssigkeitshaushalt und der Lungenstatus werden genau auf Anzeichen von Flüssigkeitsretention und Überlastung überwacht. Die Atemgeräusche werden auf Knistergeräusche abgehört (die sich auflösen können, wenn der Patient hustet, wenn sie durch Atelektase verursacht werden, oder die auf ein Lungenödem hinweisen, wenn dies nicht der Fall ist). Die Herztöne werden auf S3- oder S4-Gallops oder neue Herzgeräusche abgehört. Die Pflege des Patienten und andere Aktivitäten sollten so organisiert werden, dass ununterbrochene Ruhephasen möglich sind. Es werden Stuhlweichmacher verschrieben, um zu verhindern, dass der Patient sich beim Stuhlgang anstrengt, was zu einer vagalen Stimulation führen und die Herzfrequenz verlangsamen kann. Antiembolie-Strümpfe helfen, Venostase und tiefe Venenthrombosen zu verhindern. Emotionale Unterstützung wird angeboten, um Stress und Ängste abzubauen. Anpassungsstörungen und Depressionen treten bei MI-Patienten häufig auf, und der Patient und seine Familie werden dabei unterstützt, mit diesen Gefühlen umzugehen. Stresstests, Koronarangiographie, bildgebende Verfahren des Herzens, Reperfusionstechniken und andere Interventionen werden erläutert. Der Patient erhält Unterstützung bei der Bewältigung von Veränderungen des Gesundheitszustands und des Selbstkonzepts.

Ambulante Betreuung: Die kardiale Rehabilitation beginnt, sobald der Patient physiologisch stabil ist. Ziel der kardialen Rehabilitation ist es, den Patienten zu einem gesunden Lebensstil zu führen, der das Risiko eines erneuten Infarkts minimiert. Die Gehfähigkeit wird langsam gesteigert, und vor der Entlassung kann ein leichter Laufbandtest angeordnet werden, um die Belastungstoleranz und das Risiko künftiger Herzinfarkte zu ermitteln. Den Patienten wird nicht nur beigebracht, ihren Puls zu messen, sondern auch ihre Reaktion auf die Belastung im Hinblick auf Müdigkeit, Leichtigkeit der Atmung und empfundene Arbeitsbelastung zu beurteilen. Nach der Entlassung wird die körperliche Betätigung langsam gesteigert, zunächst unter strenger Überwachung durch die kardiologische Rehabilitation, dann in größerem Umfang in Eigenregie. Der Patient erhält auch Informationen über eine Diät mit wenig gesättigten Fettsäuren, wenig Cholesterin und wenig Kalorien, wie z. B. den DASH-Ernährungsplan (Dietary Approaches to Stop Hypertension), die Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität, der Arbeit und anderer Aktivitäten. Der Patient wird über die erwünschten und unerwünschten Wirkungen aller Medikamente aufgeklärt: Aspirin wird in der Regel als fortlaufende Thrombozytenaggregationshemmer verschrieben (mit oder ohne Clopidogrel), aber die Patienten sollten vor der Gefahr von Blutungen gewarnt und darauf hingewiesen werden, ibuprofenhaltige Produkte zu meiden, da diese die thrombozytenhemmende Wirkung von Aspirin blockieren. Die Raucherentwöhnung ist eine wichtige Vorbeugungsmaßnahme gegen künftige MIs. Bluthochdruck, Fettleibigkeit, ungünstige Cholesterinwerte und Diabetes mellitus sollten ebenfalls sorgfältig behandelt werden, um künftige Herzinfarkte zu verhindern. Der Alkoholkonsum sollte auf 1 Getränk täglich (Frauen) bzw. 2 Getränke täglich (Männer) begrenzt werden. Es werden Gelegenheiten für Patienten und Familien geschaffen, sich über ihre Gefühle auszutauschen und realistische Zusicherungen zu gemeinsamen Ängsten zu erhalten.