Het verlies van levende hartspier als gevolg van een afsluiting van een kransslagader. Een hartinfarct of een verwant syndroom (acuut coronair syndroom of instabiele angina) treedt gewoonlijk op wanneer een atheromateuze plaque in een kransslagader scheurt, en het resulterende stolsel het beschadigde bloedvat blokkeert. De doorbloeding van het spierweefsel dat stroomafwaarts van de verstopte slagader ligt, gaat verloren. Als de bloedstroom niet binnen een paar uur hersteld is, sterft de hartspier af. Synoniem: hartinfarct
Een acuut MI treft jaarlijks 1,1 miljoen mensen, van wie er ca. 350.000 overlijden. De waarschijnlijkheid van overlijden aan een MI hangt samen met de onderliggende gezondheidstoestand van de patiënt, of er ritmestoornissen optreden zoals ventrikelfibrilleren of ventriculaire tachycardie, en hoe snel de patiënt medische hulp zoekt en de juiste therapieën krijgt (zoals trombolytica, angioplastiek, anti-plaatjesmedicijnen, bètablokkers, en intensieve elektrocardiografische bewaking). Zie: illustratie; advanced cardiac life support; atherosclerose; hartstilstand; plotselinge dood
Etiologie
Beproefde risicofactoren voor MI zijn tabaksgebruik, diabetes mellitus, abnormaal hoog cholesterolgehalte, hoge bloeddruk, geslacht, hoge leeftijd, zwaarlijvigheid, lichamelijke inactiviteit, chronische nierziekte, een familiegeschiedenis van MI op jonge leeftijd, en verlies van albumine in de urine. Sommige onderzoeken suggereren dat hoge C reactieve proteïne niveaus, en andere aandoeningen ook kunnen leiden tot een verhoogd risico.
Symptomen
De klassieke symptomen van MI bij mannen zijn een geleidelijk begin van pijn of druk, het meest intens gevoeld in het midden van de borst, uitstralend naar de nek, kaak, schouders, of armen, en langer dan een half uur aanhoudend. De pijn is meestal eerder dof of zwaar dan scherp of stekend, en gaat vaak gepaard met moeilijke ademhaling, misselijkheid, braken en overvloedig zweten. De klinische presentatie varieert echter aanzienlijk en bij vrouwen en ouderen, bij wie bijvoorbeeld onverklaarbare ademnood vaak het voornaamste symptoom is, worden verschillende presentaties gezien. Veel patiënten verwarren hun symptomen met indigestie, darmgas, of spierpijn. Ongeveer een derde van alle MI’s zijn klinisch geruisloos, en bijna de helft presenteert zich met atypische symptomen. Vaak hebben patiënten met een MI al enkele weken angina pectoris en hebben ze die gewoon niet herkend.
Diagnose
Een passende voorgeschiedenis in combinatie met een segmentelevatie (op een 12-lead elektrocardiogram) of met verhoogde bloedspiegels van hartspierenzymen zoals troponinen of creatinekinase kan de diagnose stellen. Een ST-segmentstijging van meer dan 1 mm boven de uitgangswaarde in ten minste twee aangrenzende precordiale afleidingen of twee aangrenzende ledemaatafleidingen wijst op myocardiale schade. Myocardinfarcten met deze presentatie staan bekend als MI met ST-segmentstijging (STEMI). Deze bevinding wijst gewoonlijk op aanzienlijke spierschade in het infarctgebied, een slechtere prognose, en een hogere incidentie van complicaties (aritmieën, cardiogene shock) dan bij een MI zonder ST-segmentstijging (NSTEMI). De differentiële diagnose van pijn op de borst moet altijd zorgvuldig worden overwogen omdat andere ernstige ziekten, zoals longembolie, pericarditis, aortadissectie, slokdarmruptuur, acute cholecystitis, oesofagitis, of miltruptuur MI kunnen imiteren.
Behandeling
Myocardinfarct is een medische noodsituatie; diagnose en behandeling mogen niet worden uitgesteld. Mensen die symptomen ervaren die duiden op een MI moet worden geleerd onmiddellijk 911 te bellen en aspirine te kauwen en te slikken. Zuurstof wordt toegediend op 4 L/min zodra het beschikbaar is. De voorgeschiedenis wordt verzameld gedurende de eerste paar minuten na opname, zelfs als een 12-afleidingen ECG wordt gemaakt en bloed wordt afgenomen voor biomarkers. Het is mogelijk dat de cardiale troponines pas 4 uur of meer na het begin van de symptomen verhoogd raken. Als de patiënt hypotensief is of in cardiogene shock verkeert, worden de rechtse ECG-afleidingen beoordeeld op een rechter ventrikel (RV)-infarct. Er wordt een intraveneuze toegang tot stand gebracht met continue hartbewaking, en de voorgeschreven medicatie (waaronder eventueel gekauwde aspirine, heparines of andere medicatie om de aggregatie van bloedplaatjes te remmen, nitroglycerine, intraveneuze morfine en bètablokkers) wordt toegediend. De pijn wordt beoordeeld op een schaal van 1 tot 10 en morfine wordt 2 tot 10 mg IV toegediend, met toenemende doses van 2 tot 8 mg om de 5 tot 15 minuten tot verlichting is verkregen. Bètablokkers (zoals metoprolol of atenolol) verminderen het zuurstofverbruik van de hartspier en helpen zo de schade aan de hartspier te beperken. Een bètablokker moet intraveneus worden toegediend als de patiënt hypertensief is of een tachyaritmie heeft, zolang er geen contra-indicaties zijn. Patiënten met STEMI die binnen 6 uur na het begin van de symptomen in het ziekenhuis aankomen, worden behandeld met fibrinolytische therapie of percutane coronaire interventie (PCI). Het doel voor de toediening van fibrinolytische therapie is 30 minuten na het optreden van de symptomen (door-to-needle); voor PCI 90 minuten (door-to-balloon inflatie). Absolute contra-indicaties voor fibrinolytische therapie zijn: eerdere intracraniële bloeding of ischemische beroerte binnen 3 maanden (intracraniële maligniteit), actieve bloedingen of bloedingstoornissen (behalve menstruatie), aanzienlijk gesloten hoofd- of aangezichtstrauma binnen 3 maanden (bekende structurele cerebrale vasculaire laesies), en vermoedelijke aortadissectie. Reperfusie is het onmiddellijke doel, dat gewoonlijk het best wordt bereikt met ballonangioplastie en endovasculaire stentplaatsing, hoewel een spoedoperatie van een coronaire bypass nodig kan zijn in gevallen waarin PCI faalt. Een angiotensine-converterend enzym (ACE) remmer wordt toegediend binnen 24 uur na een STEMI om het renine-angiotensine-aldosteron systeem te onderdrukken en overmatige vochtretentie te voorkomen. ACE-remmers voorkomen ook de omzetting van angiotensine I in angiotensine II (een krachtige vasoconstrictor), waardoor de nabelasting wordt verminderd om hartfalen te helpen voorkomen.
In MI gecompliceerd door longoedeem worden diuretica toegediend, en kunnen dobutamine-infusies noodzakelijk zijn om de cardiale output te verhogen. Strikte glucosecontrole (bloedsuikers onder 150 mg/dl houden, en bij voorkeur in het normale bereik) vermindert het sterftecijfer bij acuut MI. Hypotensie en collaps van de bloedsomloop komen vaak voor bij patiënten met aanzienlijke RV infarcten, en vocht wordt toegediend om de RV preload te optimaliseren. Indien dit niet succesvol is, heeft de patiënt met een RV-infarct inotropische ondersteuning nodig, correctie van bradycardie en maatregelen om atrioventriculaire synchronie te bereiken (cardioversie voor atriale fibrillatie, enz.). Bij patiënten met ventriculaire aritmieën kunnen defibrillatie of cardioversie, infusies met lidocaïne, vasopressine of amiodarone, of andere geneesmiddelen noodzakelijk zijn. Anemische patiënten (hematocriet lager dan 30 of patiënten die actief bloeden) hebben baat bij bloedtransfusies (rode bloedcellen).
Met de huidige zorg zal ongeveer 95% van de patiënten met een acuut MI die op tijd in het ziekenhuis aankomen, overleven. Deze patiënten worden doorverwezen naar voedingstherapeuten om vetarme, cholesterolarme diëten te leren gebruiken, en naar hartrevalidatieprogramma’s voor training, stoppen met roken, en psychosociale ondersteuning.
Patiëntenzorg
Acute zorg: Bij opname worden alle diagnostische en behandelingsprocedures kort uitgelegd om stress en angst te verminderen. Continue elektrocardiografische bewaking wordt gebruikt om veranderingen in hartritme, hartslag en hartgeleiding vast te stellen. Plaats, uitstraling, kwaliteit, ernst en frequentie van de pijn op de borst worden gedocumenteerd en verlicht met IV morfine. Bloedingen zijn de meest voorkomende complicatie van antiplatelet-, anticoagulant- en fibrinolytische therapieën. Het volledige bloedbeeld, de protrombinetijd en de geactiveerde partiële tromboplastinetijd worden dagelijks gecontroleerd. IV sites worden beoordeeld op tekenen van bloeding. De vochtbalans en de pulmonale status worden nauwlettend gecontroleerd op tekenen van vochtretentie en overbelasting. Ademhalingsgeluiden worden geauveilleerd op kraken (die kunnen verdwijnen door de patiënt te laten hoesten als ze worden veroorzaakt door atelectase, of die kunnen wijzen op longoedeem als ze dat niet doen). Hartgeluiden worden onderzocht op S3 of S4 galop of nieuwe hartruisen. De verzorging van de patiënt en andere activiteiten moeten zo worden georganiseerd dat ononderbroken rustperiodes mogelijk zijn. Ontlasting verzachters worden voorgeschreven om te voorkomen dat men zich inspant tijdens de ontlasting, wat vagale stimulatie kan veroorzaken en de hartslag kan vertragen. Antiemboliekousen helpen venostase en diep-veneuze trombose te voorkomen. Emotionele steun wordt verleend om stress en angst te verminderen. Aanpassingsstoornissen en depressie worden vaak ervaren door MI patiënten, en de patiënt en familie worden geholpen om met deze gevoelens om te gaan. Stresstests, coronaire angiografie, cardiale beeldvormingsprocedures, reperfusietechnieken en andere interventies worden toegelicht. De patiënt krijgt hulp bij het omgaan met veranderingen in de gezondheidstoestand en het zelfbeeld.
Ambulante zorg: Hartrevalidatie begint zodra de patiënt fysiologisch stabiel is. Het doel van hartrevalidatie is de patiënt een gezonde levensstijl te laten aannemen die het risico op een nieuw MI minimaliseert. Beweging wordt langzaam opgevoerd en vóór ontslag kan een lichte loopbandtest worden bevolen om de inspanningstolerantie en het risico op toekomstige hartaanvallen te bepalen. Patiënten leren niet alleen hun polsslag te meten, maar ook hun reactie op inspanning te beoordelen in termen van vermoeidheid, ademhalingsmoeilijkheden en waargenomen werkbelasting. Na ontslag worden de oefeningen langzaam opgevoerd, eerst onder nauwlettend toezicht van de hartrevalidatie, en daarna meer zelfstandig. De patiënt krijgt ook informatie over een dieet met weinig verzadigde vetten, weinig cholesterol en weinig calorieën, zoals het DASH-eetplan (Dietary Approaches to Stop Hypertension), hervatting van seksuele activiteit, werk en andere activiteiten. De patiënt wordt op de hoogte gebracht van de gewenste en bijwerkingen van alle geneesmiddelen: een behandeling met aspirine wordt gewoonlijk voorgeschreven als voortdurende anti-plaatjestherapie (met of zonder clopidogrel), maar de patiënten moeten worden gewaarschuwd voor het risico van bloedingen en worden geadviseerd geen producten te gebruiken die ibuprofen bevatten, dat de anti-plaatjestherapie van aspirine blokkeert. Stoppen met roken is een belangrijke preventieve maatregel voor toekomstige hart- en vaatziekten. Hoge bloeddruk, zwaarlijvigheid, een ongunstig cholesterolgehalte en diabetes mellitus moeten ook zorgvuldig worden aangepakt om toekomstige hart- en vaatziekten te helpen voorkomen. Alcoholgebruik moet worden beperkt tot 1 drankje per dag (vrouwen), 2 drankjes per dag (mannen). Er worden mogelijkheden gecreëerd voor patiënten en families om gevoelens te delen en realistische geruststelling te krijgen over veelvoorkomende angsten.