PMC

3. Diskussion

Med den stigende tilgængelighed af hurtige, nøjagtige test til påvisning af hCG til at diagnosticere graviditet og brugen af tidlig ultralydsundersøgelse, opdages molær graviditet nu typisk i første trimester, før de klassiske kliniske tegn og symptomer udvikler sig (Lurain, 2010, Berkowitz et al., 2014). Sammenligning af den kliniske præsentation af komplette hydatidiforme modermærker fra 1988-1993 til 1965-1975 på New England Trophoblastic Disease Center viste et fald i vaginal blødning (97% til 84%), hyperemesis (26% til 8%), uterusstørrelse større end datoer (51% til 28%), anæmi (54% til 5%), præeklampsi (27% til 1,3%), hyperthyroidisme (7% til 0) og åndedrætsbesvær (2% til 0). Dette var resultatet af en tidligere diagnose i første trimester, som steg fra 47 % til 84 % mellem undersøgelsesperioderne (Soto-Wright et al., 1995). Forsinkelse af diagnosen af en molær graviditet hos vores patient som følge af en falsk negativ graviditetstest på grund af “krogeffekten” førte til livstruende komplikationer.

Den “krogeffekt”, der resulterer i en falsk negativ graviditetstest, kan forekomme med høje hCG-niveauer, der typisk er forbundet med avancerede molære graviditeter (Yeung og Cheung, 2014, Mori og Lurain, 2015). Alle nuværende kommercielt tilgængelige hCG-tests er ikke-kompetitive immunometriske assays på to steder, også kendt som “sandwich”-assays. Når hCG er til stede, immobiliseres eller indfanges det af indfangningsantistoffet og mærkes derefter med et sporstof eller signalantistof. Som et resultat heraf forbinder hCG-molekyler både det immobiliserede (capture) og tracer- (signal) antistof til en sandwich (immobiliseret hCG-tracer-antistof). Efter vaskning af overskydende materiale måles mængden af den nu immobiliserede mærkat, som er direkte proportional med mængden af hCG, der binder sandwichene sammen. HCG-niveauet i prøven fås derefter ved at sammenligne mængden af sporstofsignal i prøven med en standardkurve for hCG-koncentrationen (fig. 2A) (Griffey et al., 2013).

Ved meget høje serumniveauer af hCG, normalt over 500.000 mIU/mL, bliver både indfangnings- og sporingsantistofferne, der anvendes i de immunometriske assays, samtidig mættet, hvilket forhindrer binding af de to for at skabe en sandwich. Da de ikke-sandwichede tracer-antistoffer vaskes væk med det overskydende materiale, vil hCG-testen være negativ (fig. 2B) (Griffey et al., 2013). Følsomheden af de fleste hCG-analyser er indstillet til det normale hCG-område for graviditet ved 8 til 11 uger på ca. 25 000 til 250 000 mIU/mL. Hvis der er mistanke om en diagnose af gestationel trophoblastisk sygdom forbundet med et højere hCG-niveau, bør dette meddeles laboratoriet, således at hCG-analysen udføres på en fortyndet prøve.

Thyroid storm er nu en sjælden, men livstruende komplikation af en komplet molær graviditet. Vores patient udviste nogle af de klassiske symptomer på klinisk hyperthyroidisme med diaphorese, palpitationer, dyspnø, kvalme og opkastning samt ødemer, der indikerer hjertesvigt. Selv om hun blev behandlet med både et antithyroidpræparat og en betablokker, udviklede hun et kardiovaskulært kollaps under molar evakuering, hvilket krævede blodtryksstøtte og forlænget mekanisk ventilation. Hendes tilstand forbedredes hurtigt i løbet af et par dage efter fjernelse af den udløsende begivenhed – den molære graviditet.

Symptomerne på hyperthyreose i forbindelse med hydatidiforme modermærker skyldes den høje koncentration af hCG, der virker på TSH-receptorerne i skjoldbruskkirtlen og fremkalder frigivelse af skjoldbruskkirtelhormoner. Selv om hCG’s sædvanlige styrke for TSH-receptorer er 4000 gange mindre end TSH, har det hCG, der produceres af hydatidiforme modermærker, større thyrotropisk aktivitet sammenlignet med hCG i normal graviditet. Denne øgede thyrotrope aktivitet af hCG i forbindelse med relativt høje hCG-niveauer, normalt over 100.000 mIU/mL, forklarer de kliniske manifestationer af hyperthyreoidisme, der er observeret hos nogle patienter med komplet molær graviditet (Walkington et al., 2011).

Dobbeltgraviditeter med en komplet molær modermærke og et sameksisterende normalt foster, som det skete hos vores patient, skønnes at forekomme én gang i hver 22.000 til 100.000 graviditeter og er forbundet med øgede obstetriske komplikationer, såsom blødning, hyperemesis, præeklampsi og hyperthyreose (Sebire et al., 2002). Dette hænger sandsynligvis sammen med diagnosticeringen af tvillingemole/fødende graviditeter i senere gestationsaldre med større uteri og højere hCG-niveauer end singleton komplette moler. Desuden er der større sandsynlighed for, at patienter med tvillingemole/fetusgraviditeter, der udvikler medicinske eller obstetriske komplikationer, oplever fosterdød. Data er dog modstridende om, hvorvidt tvillingegraviditeter med komplet mol og sameksisterende foster har øget risiko for udvikling af postmolar gestationel trophoblastisk neoplasi.

Sammenfattende udviste vores patient flere komplikationer ved molær graviditet: tvilling komplet mol/normal foster graviditet, livstruende hyperthyreoidisme og en falsk negativ graviditetstest. Tvillinge mol/føtalgraviditeter diagnosticeres typisk ved en senere gestation, hvilket resulterer i flere obstetriske komplikationer, større uteri og høje hCG-niveauer. Forsinket diagnose på grund af en falsk negativ graviditetstest relateret til “hook-effekten” resulterede i skjoldbruskkirtelstorm hos vores patient. En øget bevidsthed om de analytiske begrænsninger ved hCG-immunoassays og udøvelse af klinisk dømmekraft baseret på patientens symptomer, fysisk undersøgelse og andre laboratorieprøver er afgørende for at forhindre fejldiagnosticering med efterfølgende fejlbehandling og forbedre patientens resultater.