3. Discussie
Met de toenemende beschikbaarheid van snelle, nauwkeurige tests voor de detectie van hCG om zwangerschap te diagnosticeren en het gebruik van vroeg echografisch onderzoek, wordt molaire zwangerschap nu typisch ontdekt in het eerste trimester voordat de klassieke klinische tekenen en symptomen zich ontwikkelen (Lurain, 2010, Berkowitz et al., 2014). Vergelijking van de klinische presentatie van volledige hydatidiforme mollen van 1988-1993 tot 1965-1975 in het New England Trophoblastic Disease Center toonde een afname van vaginale bloedingen (97% tot 84%), hyperemesis (26% tot 8%), uterusgrootte groter dan data (51% tot 28%), anemie (54% tot 5%), preeclampsie (27% tot 1,3%), hyperthyreoïdie (7% tot 0), en ademhalingsnood (2% tot 0). Dit was het resultaat van een vroegere diagnose in het eerste trimester, die toenam van 47% tot 84% tussen de onderzoeksperiodes (Soto-Wright et al., 1995). Vertraging in de diagnose van een molaire zwangerschap bij onze patiënte als gevolg van een vals negatieve zwangerschapstest door het “hook effect” leidde tot levensbedreigende complicaties.
Het “hook effect” dat resulteert in een vals negatieve zwangerschapstest kan optreden bij hoge hCG-spiegels die typisch worden geassocieerd met gevorderde molaire zwangerschappen (Yeung en Cheung, 2014, Mori en Lurain, 2015). Alle huidige commercieel beschikbare hCG-tests zijn niet-competitieve immunometrische tests op twee plaatsen, ook bekend als “sandwich”-tests. Wanneer hCG aanwezig is, wordt het geïmmobiliseerd of gevangen door het capture-antilichaam en vervolgens gelabeld door een tracer- of signaalantilichaam. Als gevolg daarvan verbinden hCG-moleculen zich met zowel het geïmmobiliseerde (capture) als het tracer (signaal) antilichaam om een sandwich te vormen (geïmmobiliseerd-hCG-tracer-antilichaam). Na het wegwassen van overtollig materiaal wordt de hoeveelheid nu geïmmobiliseerd label gemeten, die recht evenredig is met de hoeveelheid hCG die de sandwiches met elkaar verbindt. Het hCG-niveau in het monster wordt vervolgens verkregen door de hoeveelheid tracer-signaal in het monster te vergelijken met een standaard hCG-concentratiecurve (Fig. 2A) (Griffey et al, 2013).
Sandwich assay schematische weergave van een normaal positieve hCG-test (A) waarbij intact hCG-molecuul wordt herkend door zowel vaste als vrij zwevende antilichamen met een reporterlabel en een vals negatieve hCG-test als gevolg van het hook-effect (B) waarbij een overmaat aan hCG zowel vaste als vrij zwevende antilichamen verzadigt waardoor sandwichvorming wordt voorkomen (Griffey et al, 2013).
Bij zeer hoge serumniveaus van hCG, gewoonlijk boven 500.000 mIU/mL, raken zowel de capture- als de tracer-antilichamen die in de immunometrische tests worden gebruikt, tegelijkertijd verzadigd, waardoor binding van de twee om een sandwich te vormen, wordt voorkomen. Aangezien de niet-verzadigde tracerantilichamen met het overtollige materiaal worden weggespoeld, zal de hCG-test negatief zijn (Fig. 2B) (Griffey et al., 2013). De gevoeligheid van de meeste hCG-tests is ingesteld op het normale zwangerschapshCG-bereik bij 8 tot 11 weken van ongeveer 25.000 tot 250.000 mIU/mL. Als een diagnose van gestationele trofoblastische ziekte geassocieerd met een hogere hCG-spiegel wordt vermoed, moet dit aan het laboratorium worden meegedeeld, zodat de hCG-test op een verdund monster wordt uitgevoerd.
Thyroïde storm is nu een zeldzame maar levensbedreigende complicatie van een volledige molaire zwangerschap. Onze patiënte vertoonde een aantal van de klassieke symptomen van klinische hyperthyreoïdie met diaphorese, hartkloppingen, dyspneu, misselijkheid en braken, en oedeem indicatief voor hartfalen. Hoewel ze werd behandeld met zowel een antithyroïd-medicijn als een bètablokker, kreeg ze een cardiovasculaire collaps tijdens de evacuatie van de kies, waarvoor bloeddrukondersteuning en langdurige mechanische beademing nodig waren. Haar toestand verbeterde snel na een paar dagen na het verwijderen van de precipiterende gebeurtenis – de molaire zwangerschap.
De symptomen van hyperthyreoïdie geassocieerd met hydatidiforme mollen worden veroorzaakt door de hoge concentratie van hCG die inwerkt op de TSH-receptoren van de schildklier en het vrijkomen van schildklierhormonen induceert. Hoewel de gebruikelijke potentie van hCG voor TSH-receptoren 4000 maal minder is dan TSH, heeft het door hydatidiforme mollen geproduceerde hCG een verhoogde thyrotropische activiteit in vergelijking met hCG bij een normale zwangerschap. Deze verhoogde thyrotropische activiteit van hCG in combinatie met relatief hoge hCG-spiegels, meestal meer dan 100.000 mIU/mL, verklaart de klinische manifestaties van hyperthyreoïdie die bij sommige patiënten met een volledige molaire zwangerschap worden waargenomen (Walkington et al,
Tweeling zwangerschappen met een volledige mol en coexisterende normale foetus, zoals opgetreden bij onze patiënte, komen naar schatting eens per 22.000 tot 100.000 zwangerschappen voor en worden geassocieerd met verhoogde obstetrische complicaties, zoals bloedingen, hyperemesis, preeclampsie en hyperthyreoïdie (Sebire et al., 2002). Dit houdt waarschijnlijk verband met de diagnose van tweelingzwangerschappen met grotere baarmoeders en hogere hCG-spiegels op latere zwangerschapsleeftijd dan bij singleton complete mollen. Ook is de kans op foetale sterfte groter bij patiënten met een tweelingmole/foetus-zwangerschap die medische of obstetrische complicaties ontwikkelen. De gegevens zijn echter tegenstrijdig of tweelingzwangerschappen met een complete mol en een coexisterende foetus een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van postmolaire gestationele trofoblastaire neoplasie.
Samenvattend vertoonde onze patiënte verschillende complicaties van een molaire zwangerschap: een tweelingzwangerschap met complete mol/normale foetus, levensbedreigende hyperthyreoïdie en een vals-negatieve zwangerschapstest. Tweelingzwangerschappen met molaren en foetussen worden meestal later gediagnosticeerd, wat leidt tot meer obstetrische complicaties, grotere baarmoeders en hoge hCG-spiegels. Vertraging in de diagnose als gevolg van een fout-negatieve zwangerschapstest in verband met het “hook effect” resulteerde in schildklierstorm bij onze patiënte. Een verhoogd bewustzijn van de analytische beperkingen van hCG-immunoassays en het uitoefenen van een klinisch oordeel op basis van de symptomen van de patiënt, lichamelijk onderzoek en andere laboratoriumtests zijn essentieel om verkeerde diagnoses met de daaropvolgende verkeerde behandeling te voorkomen en de resultaten voor de patiënt te verbeteren.