3. Discussion
Avec la disponibilité croissante de tests rapides et précis de détection de l’hCG pour diagnostiquer la grossesse et l’utilisation d’un examen échographique précoce, la grossesse molaire est maintenant généralement découverte au cours du premier trimestre avant que les signes et symptômes cliniques classiques ne se développent (Lurain, 2010, Berkowitz et al., 2014). La comparaison de la présentation clinique des môles hydatiformes complètes entre 1988-1993 et 1965-1975 au New England Trophoblastic Disease Center a révélé une diminution des saignements vaginaux (97% à 84%), de l’hyperémèse (26% à 8%), de la taille de l’utérus supérieure aux dates (51% à 28%), de l’anémie (54% à 5%), de la prééclampsie (27% à 1,3%), de l’hyperthyroïdie (7% à 0) et de la détresse respiratoire (2% à 0). Ces résultats sont le fruit d’un diagnostic plus précoce au premier trimestre, qui est passé de 47 % à 84 % entre les périodes d’étude (Soto-Wright et al., 1995). Le retard dans le diagnostic d’une grossesse molaire chez notre patiente en raison d’un test de grossesse faussement négatif dû à l' »effet crochet » a conduit à des complications mettant en danger la vie de la patiente.
L’effet crochet » entraînant un test de grossesse faussement négatif peut se produire avec des niveaux élevés de hCG généralement associés à des grossesses molaires avancées (Yeung et Cheung, 2014, Mori et Lurain, 2015). Tous les tests hCG actuellement disponibles dans le commerce sont des tests immunométriques non compétitifs à deux sites, également appelés tests » sandwich « . Lorsque la hCG est présente, elle est immobilisée ou capturée par l’anticorps de capture, puis marquée par un anticorps traceur ou signal. Par conséquent, les molécules de hCG se lient à l’anticorps immobilisé (capture) et au traceur (signal) pour former un sandwich (anticorps immobilisé-hCG-traceur). Après avoir éliminé l’excès de matériau par lavage, la quantité de marqueur maintenant immobilisé est mesurée et est directement proportionnelle à la quantité de hCG qui relie les sandwichs. Le taux de hCG dans l’échantillon est ensuite obtenu en comparant la quantité de signal du traceur dans l’échantillon à une courbe de concentration standard de hCG (Fig. 2A) (Griffey et al, 2013).
Schéma du test sandwich démontrant un test hCG positif normal (A) où la molécule hCG intacte est reconnue par les anticorps fixes et flottants avec un marqueur rapporteur et un test hCG faussement négatif dû à l’effet crochet (B) où l’excès de hCG sature les anticorps fixes et flottants empêchant la formation d’un sandwich (Griffey et al, 2013).
À des niveaux sériques très élevés de hCG, généralement supérieurs à 500 000 mUI/mL, les anticorps de capture et de traceur utilisés dans les tests immunométriques deviennent simultanément saturés empêchant la liaison des deux pour créer un sandwich. Comme les anticorps traceurs non saturés sont éliminés par lavage avec le matériel en excès, le test hCG sera négatif (Fig. 2B) (Griffey et al., 2013). La sensibilité de la plupart des tests hCG est réglée sur la plage de hCG de grossesse normale entre 8 et 11 semaines, soit environ 25 000 à 250 000 mUI/mL. Si un diagnostic de maladie trophoblastique gestationnelle associée à un taux d’hCG plus élevé est suspecté, cela doit être communiqué au laboratoire afin que le dosage de l’hCG soit effectué sur un échantillon dilué.
La tempête thyroïdienne est désormais une complication rare mais potentiellement mortelle d’une grossesse molaire complète. Notre patiente présentait certains des symptômes classiques de l’hyperthyroïdie clinique avec une diaphorèse, des palpitations, une dyspnée, des nausées et des vomissements, et des œdèmes indiquant une insuffisance cardiaque. Bien qu’elle ait été traitée à l’aide d’un médicament antithyroïdien et d’un bêtabloquant, elle a développé un collapsus cardiovasculaire pendant l’évacuation des molaires, ce qui a nécessité un soutien de la pression sanguine et une ventilation mécanique prolongée. Son état s’est rapidement amélioré en quelques jours après avoir supprimé l’événement précipitant – la grossesse molaire.
Les symptômes d’hyperthyroïdie associés aux taupes hydatidiformes sont causés par la concentration élevée d’hCG agissant sur les récepteurs thyroïdiens de la TSH et induisant la libération d’hormones thyroïdiennes. Bien que la puissance habituelle de l’hCG pour les récepteurs de la TSH soit 4000 fois inférieure à celle de la TSH, l’hCG produite par les moles hydatiformes a une activité thyrotrope plus importante que l’hCG d’une grossesse normale. Cette activité thyréotrope accrue de l’hCG, associée à des taux d’hCG relativement élevés, généralement supérieurs à 100 000 mUI/mL, explique les manifestations cliniques d’hyperthyroïdie observées chez certaines patientes présentant une grossesse molaire complète (Walkington et al, 2011).
Les gestations jumelles avec une môle complète et un fœtus normal coexistant, comme cela s’est produit chez notre patiente, sont estimées se produire une fois sur 22 000 à 100 000 grossesses et sont associées à une augmentation des complications obstétricales, telles que les saignements, l’hyperémèse, la prééclampsie et l’hyperthyroïdie (Sebire et al., 2002). Ceci est probablement lié au diagnostic des grossesses de taupes/fœtus jumeaux à des âges gestationnels plus tardifs, avec des utérus plus grands et des taux de hCG plus élevés que les taupes complètes singleton. De plus, les patientes ayant des grossesses gémellaires qui présentent des complications médicales ou obstétriques sont plus susceptibles de connaître un décès fœtal. Les données sont toutefois contradictoires quant à savoir si les grossesses gémellaires avec môle complète et fœtus coexistant présentent un risque accru de développer une néoplasie trophoblastique gestationnelle postmolaire.
En résumé, notre patiente présentait plusieurs complications de la grossesse molaire : grossesse gémellaire avec môle complète/fœtus normal, hyperthyroïdie menaçant le pronostic vital et test de grossesse faussement négatif. Les grossesses gémellaires de type môle/fœtus sont généralement diagnostiquées à un stade de gestation plus avancé, ce qui entraîne davantage de complications obstétriques, un utérus plus grand et des taux de hCG élevés. Le retard de diagnostic dû à un test de grossesse faussement négatif lié à l' »effet de crochet » a entraîné une crise thyroïdienne chez notre patiente. Une sensibilisation accrue aux limites analytiques des immunodosages de l’hCG et l’exercice d’un jugement clinique basé sur les symptômes du patient, l’examen physique et d’autres tests de laboratoire sont essentiels pour prévenir les erreurs de diagnostic avec une mauvaise prise en charge ultérieure et améliorer les résultats des patients.