PMC

Diskussion

Spondyloptose eller alvorlig spondylolistese er en sjælden og alvorlig tilstand blandt patologier i den cervikale rygsøjle. De hyppigste ætiologier er medfødte tilstande og højenergitraumer. Traumatisk spondylisthesis i den subaxiale rygsøjle (C3-C7) er endnu mere sjælden og er normalt forbundet med alvorlige neurologiske symptomer. Ikke desto mindre er der i den medicinske litteratur beskrevet få tilfælde af grad III eller mere af subaxial spondylolisthesis med mildt eller intet neurologisk underskud (tabel 1) (1-3,6,7,10-12) (1-3,6,7,10-12). På grund af dette er en forsinkelse af diagnosen mulig. Så vidt forfatterne ved, er der beskrevet to tilfælde med forsinket diagnose af C4-C5- og C5-C6-spondylolistese (1,2), men vi rapporterer det første tilfælde af C7-T1 grad III-spondylolistese, der blev diagnosticeret 9 måneder efter det oprindelige traume.

Højgrads spondylolisthesis fremkaldes oftest af en hyperextension-fleksion, men andre ledsagende mekanismer, såsom rotations- eller laterale kræfter, kan dog være involveret i det oprindelige traume. Disse rotationskræfter kan have spillet en væsentlig rolle i den koronale translation af frakturen. Ved ekstrem spondylolistese er der tale om en betydelig ledbåndsruptur, som kan være forbundet med brud på de laterale masser, laminae, pedikler og/eller hvirvellegemer. Udvidelsen af rygmarvskanalen, som forårsager disse associerede frakturer, er i tidligere publikationer blevet betragtet som hovedårsagen til fraværet af neurologiske underskud (7,13,14).

Behandlingen af disse skader bør være kirurgisk. Nogle forfattere har rapporteret om gode resultater med konservativ behandling ved cervikal spondylolistese (9,10). På grund af den alvorlige forstyrrelse af det osseoligamentære kompleks skal de imidlertid betragtes som meget ustabile skader. Tilstedeværelsen af milde neurologiske symptomer eller deres fravær kræver yderligere en omhyggelig og hurtig behandling for at forhindre, at det oprindelige underskud forværres. Anvendelse af cervikal traktion for at opnå en præoperativ justering af rygsøjlen er nyttig i de fleste tilfælde, især når bruddet er nyligt opstået (1-4,7-10). Ved kronisk spondylolistese er det dog normalt umuligt at foretage en justering med cervikal traktion. Dette skyldes sandsynligvis, som i vores tilfælde, låste facetter og fibrose- eller pseudoarthrosedannelse i niveauet for frakturen (1). Desuden antyder nogle forfattere (6), at cervikal traktion kan føre til en forøgelse af den initiale neurologiske skade, især hos neurologisk intakte patienter. Traktion med mindre end 20 lb i 3-10 dage synes dog at være sikker ifølge den tidligere litteratur.

Den kirurgiske behandling kan planlægges med enten en anterior, posterior eller kombineret tilgang. Valget af behandling afhænger af flere faktorer som f.eks. den præoperative rejustering af den cervikale rygsøjle, tilstedeværelsen af traumatisk diskusprolaps eller kirurgens erfaring. Den mest accepterede fremgangsmåde er den kombinerede anteriore og posteriore 360º eller 540º tilgang med eller uden korektomier. Denne fremgangsmåde giver en bred dekompression af kanalen og en vellykket justering af den cervikale rygsøjle (1-7,10-13). Derudover vil behandlingen af kronisk spondylisthesis have nogle overvejelser i henhold til vores erfaring. På trods af laminektomier og transpedikulære korektomier kan manøvrerne til genjustering med intraoperativ trækkraft føre til et betydeligt fald i de motoriske og somatosensoriske fremkaldte potentialer. Gasco et al. (1) foreslår udførelse af anterior total korektomi for at øge den anatomiske tilpasning i tilfælde af kronisk spondylistese, men i hans rapport er der ingen omtale i forbindelse med de intraoperative evokative potentialeændringer. Vi besluttede derfor at foretage en subtotal reduktion og en anterior-posterior fusion med høst af iliac crest. Disse resultater tyder på, at hvis de neurologiske strukturer er i fare, er det at foretrække at udføre en stabil 360º-fusion med bred dekompression af rygmarven frem for at forsøge at opnå en fuldstændig rygsøjlejustering.

Sammenfattende viser dette tilfælde, at en forsinkelse af diagnosen af alvorlig cervikal subaxial spondylolistese eller spondyloptose kan medføre progressive neurologiske underskud og vanskeligheder ved den samlede kirurgiske behandling af frakturen. Den fuldstændige korrektion af den cervikale rygsøjlens tilpasning afhænger af de osteoligamentære strukturers fleksibilitet og af rygmarvets tolerance over for repositionsmanøvrerne. Det er derfor vigtigt for det medicinske team at foretage intraoperativ overvågning af de fremkaldte potentialer i rygmarven.