Mange psykotrope stoffer kan forårsage erektil dysfunktion (ED) og andre seksuelle problemer (tabel 1 og 2). Denne bivirkning kan modvirke behandlingsoverholdelse og bringe resultaterne i fare.
Denne artikel tilbyder evidensbaserede strategier til forebyggelse og behandling af psykotropisk induceret ED. Vi gennemgår også oplysninger, som psykiatere skal dele med primære læger, når de behandler en patient med ED.
Case report: Et godt forhold
Hr. A, 52 år, har oplevet aftagende erektil funktion i 6 måneder og kan nu ikke opnå en erektion. Hans forhold til sin kone er godt; han tilskriver tabet af libido til sit erektionsproblem.
Han har røget en pakke om dagen siden han var 18 år gammel, har type 2-diabetes og har taget metformin, 850 mg bid, i 2 år. I ca. 2 måneder har han taget sertralin, 50 mg, mod depression og rapporterer om betydeligt forbedret humør, søvn, koncentration og appetit. Han har også taget lisinopril, 20 mg/d, mod hypertension, og simvastatin, 40 mg om natten, mod hyperlipidæmi.
Tabel 1
Antidepressiva i forbindelse med seksuel dysfunktion
| Lægemiddelklasse/middel | Forseslået mekanisme | Dysfunktion |
|---|---|---|
| Monoaminoxidasehæmmere | Ukendt | ED (sjælden), forsinket ejakulation(sjælden) |
| Selektive serotonin-genoptagelseshæmmere | Øget serumprolaktin (muligt) Øget relativ dopamin-tilserotonin-genoptagelseshæmning Øget central serotonin |
Mindsket libido ED Anorgasmi Forsinket/forsinket ejakulation |
| Tricyklisk antidepressiva | CNS-depression Anticholinergisk aktivitet |
Faldet libido ED |
| Venlafaxin | Forhøjet relativ dopamin-til-serotonin-genoptagelseshæmning Øget central serotonin |
ED Anorgasmi Forsinket/forsinket ejakulation |
| ED: Erektil dysfunktion | ||
Herre A’s hæmoglobin A1C er 9,8 %, hvilket indikerer dårlig diabeteskontrol. Hans blodtryk er 168/94 mm Hg, hvilket er et godt stykke over hans mål på <135/80. Han har ingen brystsmerter eller har ikke haft myokardieinfarkt i forvejen; en nylig belastningstest viste ingen koronarsygdom.
Diskussion. Flere medicinske årsager – diabetes, hypertension, hyperlipidæmi og 34 års kraftig rygning – kan forklare A’s ED. Der er mistanke om vaskulær sygdom, selv om stresstesten var negativ.
Det er afgørende for behandling af ED at identificere en specifik årsag, men det kan være vanskeligt. Op til 80 % af tilfældene kan spores til en eller flere organiske årsager.1 Hr. A’s depression kunne være en faktor, selv om psykogen ED ikke er almindelig. Tilføjelse af den selektive serotonin-genoptagelseshæmmer (SSRI) sertralin kan også have forværret hans ED.
Andre mulige årsager til ED omfatter:
- ikke-psykotrope lægemidler (for at se en liste over midler, se denne artikel på currentpsychiatry.com)
- forringet libido, forsinket orgasme og anorgasmi. Nedsat libido og anorgasmi fejldiagnosticeres ofte som primær ED, fordi de præsenterende symptomer ligner hinanden.
ED-behandling begynder med håndtering af underliggende medicinske problemer, selv om optimal kontrol alene måske ikke lindrer ED. Opmuntre patienten til at holde op med at ryge og tilbyde rygestopstrategier.
Advar den primære læge og patienten, når der ordineres et psykofarmaka, der er forbundet med seksuelle bivirkninger, og forklar lægemidlets potentielle fordele. Vurder baseline seksuel funktion, før du starter det psykofarmaka, så ændringer i den seksuelle funktion kan påvises. Rapporter dine resultater til den henvisende læge efter hvert besøg.
Hvis ED menes at være psykotropa-induceret:
- oprethold den psykotrope behandling i 6 til 8 uger for at se, om patienten opbygger en tolerance over for de seksuelle bivirkninger.
- sænk den psykotrope dosis. I en undersøgelse2 rapporterede næsten 75 % af de patienter, hvis SSRI-dosering blev reduceret med halvdelen, om forbedret seksuel funktion med vedvarende antidepressiv effektivitet. Denne SSRI-effekt er blevet gentaget og er også blevet påvist med imipramin.3-5
- planlæg 1- til 2-dages lægemiddel-“ferier” (f.eks. i weekenden) for medicin med en kort halveringstid (såsom sertralin eller paroxetin), hvis den underliggende tilstand tillader det.7
Tabel 2
Andre psykofarmaka, der er forbundet med seksuel dysfunktion
| Middelklasse/middel | Foreslået mekanisme | Dysfunktion |
|---|---|---|
| Amphetaminer | Forhøjet relativ sympatisk nervesyndrom/parasympatisk nervesystemaktivitet | ED |
| Anticholinergika | Anticholinergisk aktivitet | ED |
| Antipsykotika (typiske og atypiske) | CNS-depression, øget serumprolaktin Anticholinergisk aktivitet Alpha1-receptorblokade Mindsket lukning af den indre urethrale sfinkter |
Mindsket libido ED Retarderet ejakulation Retrogradueret ejakulation |
| Barbiturater, benzodiazepiner, CNS-depressiva | CNS-depression | Mindsket libido |
| Carbamazepin, gabapentin | Mindsket androgen aktivitet | Mindsket libido, ED, forsinket ejakulation |
| Disulfiram | Ukendt | ED |
| Dopamin-receptor-agonister | Ukendt | ED |
| Dopamin-receptor-antagonister | Stigning af serumprolaktin | Mindre libido |
| ED: Erektil dysfunktion | ||
Hvis disse foranstaltninger ikke virker, bliver det nødvendigt med en individualiseret behandling af den seksuelle dysfunktion. For nogle patienter kan det være nødvendigt at skifte psykofarmaka for at sikre overholdelse og bevare respons. I tilfælde som hr. A’s tilfælde ønsker lægen og patienten imidlertid måske ikke at stoppe et psykofarmaka, der virker. For disse patienter bør man overveje at tilføje et lægemiddel for at genoprette den seksuelle funktion.
Hvis ED fortsætter efter behandlingen, kan den primære læge henvise patienten til en urolog.
Caserapport:Fortsat
Hr. A blev rådet til at holde op med at ryge og kontrollere sit blodtryk og sin diabetes. Hans læge i primærsektoren genstartede lisinopril, 20 mg/d, øgede hans metformin til 1.000 mg bid og tilføjede sildenafil, 50 mg før forventet seksuel aktivitet. Hr. A siger, at sildenafil har virket godt.
Psykotrope stoffer og seksuel dysfunktion
Flere fysiologiske processer bidrager til psykotrope stoffers seksuelle bivirkninger.
Libido er primært en funktion af hormonel og CNS-kontrol. Derimod formidles erektile funktioner gennem lokal parasympatisk stimulering og ejakulation, som styres af noradrenalin. Orgasme er en cerebral kortikal begivenhed, der er adskilt fra ejakulation; begge processer kan forstyrres uafhængigt af hinanden. Forhøjede centrale serotoninniveauer hæmmer orgasmen og, i mindre grad, ejakulationen. Dopaminforhøjelse over tid fører til hyperprolaktinæmi og deraf følgende hypotestosteronæmi, hvilket mindsker libido.