September 4, 2020 – En af de mest vanskelige sygdomme at diagnosticere og behandle hos hunde er hyperadrenokorticisme (HAC), undertiden kaldet Cushings syndrom. Dette udfordrende sundhedsproblem kan være et stort problem for både hunde og de mennesker, der yder langvarig pleje til dem.
Højrisikoracer
HAC rammer typisk hunde i middelalderen til ældre hunde, og det kan ramme hunner lidt mere end hanner. Selv om alle hunderacer kan udvikle HAC, omfatter de racer, der rapporteres at have en højere risiko for sygdommen:
- Poodles
- Dachshunde
- Boxere
- Tysk hyrdehunde
- Boston terriere
- Beagles
HAC kan antage forskellige former, som hver især har forskellig prognose og behandling. En gennemgang af den grundlæggende anatomi og fysiologi for de organer, der er involveret i sygdommen, hjælper med at forklare, hvorfor nogle hunde viser visse kliniske tegn, og andre ikke gør, og ræsonnementet bag de forskellige måder at diagnosticere og behandle HAC på.
Anatomi og fysiologi for HAC
Det centrale organ i centrum af HAC er binyrerne. Der er to binyrer, en sidder ved siden af hver nyre. Selv om binyrerne ikke er store i størrelse, producerer de mange vigtige stoffer, som påvirker næsten alle kroppens funktioner.
Nyrerne er formet som trekanter og er opdelt i to hovedområder: den ydre cortex og den indre medulla. Cortex er yderligere opdelt i tre zoner, der hver især producerer specifikke hormoner, hvoraf mange vil være genkendelige for folk.
De specifikke hormoner, der produceres i hver region, omfatter:
- Cortex
- Cortisol – vigtigt for stofskiftet, undertrykker inflammation og øger blodsukkeret
- Aldosteron – vigtigt for natrium- og kaliumregulering, og blodtryksregulering
- DHEA og androgene steroider – forstadier til testosteron og østrogen
- Medulla
- Epinephrin (adrenalin) og noradrenalin (noradrenalin) – vigtigt i kamp eller flugt, de øger hjertefrekvensen, øger blodgennemstrømningen til muskler og hjerne, afslapper musklerne i luftvejene og hjælper med at øge blodsukkeret
Og selv om alle områder af binyrerne kan påvirkes af sygdom, vil vi i denne blog overveje, at en diagnose af HAC henviser til en uhensigtsmæssig produktion og udskillelse af kortisol.
For at forstå HAC fuldt ud, er det også vigtigt at forstå, hvordan kortisolsekretionen reguleres.
Dette bringer os til de to sidste strukturer, der er vigtige for cortisolkontrollen: hypothalamus og hypofysen.
Hypothalamus og hypofysen er begge placeret i hjernen. Hypothalamus frigiver et stof kaldet corticotropin-frigivende hormon (CRH), som stimulerer hypofysen til at frigive adrenokortikotropt hormon (ACTH) i blodbanen, som igen bevæger sig til binyrerne og stimulerer kortisolfrigivelsen. Det er en tag-team-indsats.
Hypothalamus frigiver CRH som reaktion på mange forskellige stimuli, herunder et lavt kortisolniveau i blodet, stress, sygdom, fysisk aktivitet og ved opvågnen fra søvnen. Hypofysen registrerer også ændringer i blodets kortisolniveauer og kan nedsætte ACTH-frigivelsen som reaktion på enten nedsat CRH eller øget kortisol i blodet.
Når alt fungerer korrekt, stiger og falder kortisolniveauet i blodet, og hypothalamus og hypofysen reagerer i overensstemmelse hermed for at opretholde passende blodniveauer. HAC opstår, når denne delikate balance er forstyrret.
Differente typer af hyperadrenokorticisme
HAC findes i flere former, men det underliggende problem er det samme med de fleste – kortisol produceres i overskud, hvilket resulterer i kliniske tegn og forårsager sekundære problemer i forbindelse med disse vedvarende høje niveauer af hormon.
Der findes også nogle få ejendommelige former, der giver tegn, der stemmer overens med HAC, hvor standardtest ikke kan dokumentere høje niveauer af kortisol. Dette øger udfordringen med at diagnosticere og behandle sygdommen.
- Hypofyseafhængig HAC (PDH)
PDH er den mest almindelige form for naturligt forekommende HAC og tegner sig for næsten 85 % af alle tilfælde. Som navnet antyder, opstår denne form, når hypofysen kontinuerligt udskiller ACTH, hvilket fører til øget sekretion af kortisol. Ved PDH lukker hypofysen imidlertid ikke af for ACTH-produktionen som reaktion på høje kortisolniveauer i blodet – den fortsætter bare med at producere ACTH. Nogle gange udvider hypofysen sig og begynder at trykke på andre dele af hjernen.
- Nyretumor HAC (ATH)
ATH er den næsthyppigste form for naturligt forekommende HAC og tegner sig for ca. 15 % af HAC-diagnoserne. ATH er mere almindelig hos større hunde end PDH. I denne form udvikles der en binyretumor, som producerer store mængder kortisol. Selv om hypothalamus og hypofysen registrerer de høje kortisolniveauer i blodet og lukker ned for produktionen af CRH og ACTH, reagerer binyretumoren simpelthen ikke på de normale signaler om at stoppe produktionen. Omkring halvdelen af alle ATH’er er maligne.
- Iatrogen HAC
Iatrogen HAC er virkelig almindelig, men ikke noget, som mange ejere vil betragte som en sygdom. Iatrogen HAC opstår, når hunde får glukokortikoider og begynder at udvikle tegn på HAC. For eksempel har mange hundeejere sandsynligvis brugt glukokortikoider til behandling af allergisk hudsygdom eller brugt steroid øjen- eller øredråber. Glukokortikoider anvendes også til behandling af immunmedierede sygdomme, f.eks. immunmedieret anæmi, og de er en hjørnesten i behandlingen af lymfom hos hunde. Nogle hunde kan dog udvikle tegn på HAC, fordi de er på disse typer medicin. Binyrerne lukker faktisk ned for kortisolproduktionen i tilfælde af iatrogen HAC, da kortisolniveauet i blodet er højt på grund af medicinen.
- Fødevareafhængig HAC (FDH)
FDH opstår på grund af uhensigtsmæssig kortisolfrigivelse som reaktion på et hormon – gastric inhibitory peptide (GIP). GIP frigives af tarmene som reaktion på at spise. Men af årsager, som ikke er velforstået, reagerer binyrerne på denne normale stigning ved at danne kortisol. Endnu en gang holder de kortisolproducerende celler op med at reagere på normale signaler om at nedsætte kortisolproduktionen og bliver ved med at producere ekstra kortisol som reaktion på GIP.
- Occult eller atypisk HAC
Occult HAC er en anden usædvanlig form af sygdommen. Disse patienter har alle tegn på HAC, men de sædvanlige diagnostiske prøver er normale. Den mekanisme, der er ansvarlig for denne ejendommelige form for HAC, er ikke klar.
Tegn, som kæledyrsejere bør kende
Selv om der findes mange former for HAC, er de kliniske tegn, som ejerne har bemærket, ens på tværs af de forskellige sygdomstyper. Hunde har typisk en kombination af tegn, selv om nogle hunde måske kun har ét tegn.
Fælles tegn på HAC omfatter:
- Udvidet tørst
- Udvidet vandladning
- Udvidet appetit
- Panting
- Udvidet eller hængende mave (maveområde)
- Hårtab
- Muskelsvaghed
Mindre almindelige tegn på HAC omfatter:
- Fatthed og sløvhed
- Mørkfarvning af huden
- Tynd hud/let kvæstet hud
- Urinlækage
- Mangelfuld hårvækst efter barbering eller hårtab
- Kalciumaflejringer i huden
- Neurologiske tegn som f.eks. stupor, sløv mentalisering og kramper
HAC kan også disponere hunde for diabetes, unormal dannelse af blodpropper, forhøjet blodtryk og tilbagevendende infektioner. Disse alvorlige problemer er en anden grund til, at patienterne har brug for langtidsbehandling for at forbedre deres overlevelse og livskvalitet.
Takket være en bedre forståelse af HAC bliver mange hunde diagnosticeret tidligere i sygdomsforløbet – hvilket altid er en god ting. Den tidlige jagt på HAC kan dog nogle gange føre til modstridende testresultater. Selv i mere ligetil tilfælde af HAC er diagnosen ofte stadig vanskelig.
Hvordan diagnosticeres HAC?
Der er MASSER af test, der bruges til at diagnosticere HAC, hver med styrker og svagheder. Rutinemæssige blodprøver vil ofte give mistanke om HAC, men der er behov for avancerede test for at bekræfte diagnosen, og dette kan være forvirrende for ejerne.
Avancerede/bekræftende test – og hvordan og hvorfor hver enkelt test – omfatter:
- Low-dose dexamethasone suppression test (LDDST) – Denne test er den foretrukne test. Ved denne test gives en lille dosis steroid, og der måles kortisol i blodet. Hos en normal hund vil kortisolniveauet falde som reaktion på den eksterne steroidkilde. Hvis kortisolniveauet fortsat er forhøjet, er HAC en sandsynlig diagnose. Desværre opnås der nogle gange ufyldestgørende resultater, og det kan være nødvendigt at gentage testen.
- ACTH-stimuleringstest – Denne test anvendes, hvis der er mistanke om iatrogen HAC. Der gives en lille mængde ACTH. En normal kirtel vil frigive kortisol, men en kirtel, der er lukket ned på grund af orale steroider, kan simpelthen ikke øge kortisol i blodet. Denne test anvendes også som en supplerende test til LDDST i tilfælde af HAC.
- Abdominal ultralyd – Hvis der er mistanke om en binyretumor, er ultralyd ofte en hjælp til at stille diagnosen.
- Højdosis dexamethason-suppressionstest (HDDST) – Hvis LDDST er unormal, kan der være mistanke om HAC. Men LDDST skelner ikke altid mellem PDH og ATH. HDDST kan hjælpe med at skelne mellem de to, men er i vid udstrækning blevet erstattet af abdominal ultralyd.
- Måling af endogent ACTH (eACTH) – Binyretumorer producerer kortisol uafhængigt af signaler fra hypofysen om at stoppe produktionen. Det betyder, at hypofysen stopper produktionen af ACTH i et forsøg på at bremse binyrens cortisolproduktion. Det er muligt at måle niveauet af ACTH i blodbanen. Hos en hund med tegn på HAC, men et lavt niveau af eACTH, vil man have mistanke om en binyretumor. I tilfælde af PDH ville der blive målt uhensigtsmæssigt høje niveauer af eACTH.
Det er en masse prøver! Og der er andre, som dyrlæger undertiden anvender, herunder målinger af kønshormoner, CT-scanninger af hjernen og maven og kortisolniveauer i urinen. Din dyrlæge vil sammen med dig beslutte, hvilke tests (og i hvilken rækkefølge) der er bedst for din hund.
Den gode nyhed er, at de fleste HAC-tilfælde i sidste ende kan diagnosticeres ved at indhente en god anamnese, foretage en grundig fysisk undersøgelse og bestille en eller flere avancerede tests. I vanskeligere tilfælde kan det være nødvendigt at henvise til en intern dyrlæge for at få yderligere hjælp.
Hvordan man behandler HAC
Behandlingsmålet for enhver form for HAC er at minimere sygdomstegnene. Det er vigtigt at huske, at det med undtagelse af iatrogen HAC sjældent er muligt at opnå helbredelse. Det handler om at håndtere sygdommen.
Der findes medicin, der nedsætter cortisolproduktionen i binyrerne. De mest almindeligt anvendte er mitotan og trilostan. Begge lægemidler kan være meget effektive, men de har også alvorlige bivirkninger; hunde, der får disse medikamenter, skal overvåges omhyggeligt hele livet igennem.
I tilfælde af binyretumor HAC kan operation være effektiv, men mitotan og trilostan kan også bruges til at behandle denne form for sygdom. Ved fødeafhængig HAC er trilostan blevet anvendt til at kontrollere de kliniske tegn, og både trilostan og mitotan kan anvendes i tilfælde af okkult HAC.
Findelse af nye behandlinger
HAC er en alvorlig, almindelig og potentielt dødelig sygdom hos hunde. En større forståelse af denne komplekse sygdom kan hjælpe hundeejere til ikke blot at genkende tidlige tegn på HAC, men også til at være aktive partnere i behandlingen af deres hunde.
Der er desværre ikke mange behandlinger til rådighed for patienter med HAC, og de, der er, har potentielt alvorlige bivirkninger. Morris Animal Foundation fortsætter med aktivt at støtte forskning for at bidrage til at forbedre livet for både hunde med HAC og de ejere, der tager sig af dem.
Fonden har for nylig finansieret en undersøgelse, der forsøger at udvikle et cellekultursystem, der efterligner hypofysen. Disse innovative, ikke-invasive systemer kan fremskynde processen med at finde nye lægemidler. Holdet vil bruge deres nye system til at teste flere lægemidler, der kan ændre ACTH-sekretionen fra hypofysen. Deres mål er at finde en mere målrettet og mere sikker behandling af HAC og forbedre livskvaliteten og -mængden for disse hundepatienter