Cíl: V roce 2003 vypracovali odborníci na kritickou péči a infekční nemoci zastupující 11 mezinárodních organizací pokyny pro léčbu těžké sepse a septického šoku, které by byly prakticky využitelné pro lékaře u lůžka pacienta pod záštitou mezinárodní kampaně Surviving Sepsis Campaign, jejímž cílem je zvýšit informovanost a zlepšit výsledky léčby těžké sepse.
Návrh: Proces zahrnoval modifikovanou delfskou metodu, konsenzuální konferenci, několik následných menších setkání podskupin a klíčových osob, telekonference a elektronickou diskusi mezi podskupinami a mezi celým výborem.
Metody: Pro třídění doporučení jsme použili modifikovanou metodiku Delphi, která vychází z publikace z roku 2001 sponzorované Mezinárodním fórem pro sepsi. Provedli jsme systematický přehled literatury odstupňovaný podle pěti úrovní, abychom vytvořili stupně doporučení od A do E, přičemž A je nejvyšší stupeň. Byly uvedeny pediatrické úvahy, aby bylo možné porovnat léčbu dospělých a dětí.
Výsledky: Klíčová doporučení, uvedená podle kategorií, nikoli podle hierarchie, zahrnují časnou cílenou resuscitaci septického pacienta během prvních 6 hodin po rozpoznání; vhodná diagnostická vyšetření ke zjištění původců před zahájením podávání antibiotik; časné podání širokospektré antibiotické terapie; přehodnocení antibiotické terapie s mikrobiologickými a klinickými údaji za účelem zúžení rozsahu, je-li to vhodné; obvyklých 7-10 dní antibiotické terapie řízené klinickou odpovědí; kontrola zdroje s důrazem na metodu, která vyvažuje rizika a přínosy; rovnocennost krystaloidní a koloidní resuscitace; agresivní tekutinová výzva k obnovení středního cirkulačního plnícího tlaku; vazopresorická preference noradrenalinu a dopaminu; opatrné používání vazopresinu až do dalších studií; vyhýbání se podávání nízkých dávek dopaminu pro ochranu ledvin; zvážení dobutaminové inotropní léčby v některých klinických situacích; vyhýbání se supranormální dodávce kyslíku jako cíli léčby; zátěžová dávka steroidů při septickém šoku; použití rekombinantního aktivovaného proteinu C u pacientů s těžkou sepsí a vysokým rizikem úmrtí; při řešení tkáňové hypoperfuze a při absenci ischemické choroby srdeční nebo akutního krvácení se zaměřit na hemoglobin 7-9 g/dl; vhodné použití čerstvé mražené plazmy a krevních destiček; strategie nízkého dechového objemu a omezení inspiračního tlaku na plato u akutního poškození plic a syndromu akutní respirační tísně; použití minimálního množství pozitivního tlaku na konci výdechu u akutního poškození plic/syndromu akutní respirační tísně; polohu na lůžku v pololeže, pokud to není kontraindikováno; protokoly pro odvykání a sedaci/analgezii s použitím buď intermitentní bolusové sedace, nebo kontinuální infuzní sedace s denním přerušováním/odlehčováním; vyhýbání se nervosvalovým blokátorům, pokud je to možné; udržování glykémie <150 mg/dl po počáteční stabilizaci; rovnocennost kontinuální veno-venózní hemofiltrace a intermitentní hemodialýzy; neužitečnost použití bikarbonátu při pH > nebo =7.15; použití profylaxe hluboké žilní trombózy/stresových vředů; a zvážení případného omezení podpory. Pediatrické úvahy zahrnovaly pravděpodobnější potřebu intubace kvůli nízké funkční reziduální kapacitě; obtížnější intravenózní přístup; resuscitaci tekutin na základě hmotnosti s potřebou 40-60 ml/kg nebo vyšší; snížený srdeční výdej a zvýšenou systémovou cévní rezistenci jako nejčastější hemodynamický profil; větší využití terapeutických koncových bodů fyzikálního vyšetření; nevyřešenou otázku vysokých dávek steroidů pro terapii septického šoku; a větší riziko hypoglykémie při agresivní kontrole glykémie.
Závěr: Na základě důkazů lze vydat doporučení týkající se mnoha aspektů akutní léčby sepse a septického šoku, která by se měla projevit ve zlepšení výsledků u kriticky nemocných pacientů. Dopad těchto pokynů bude formálně testován a pokyny budou každoročně a ještě rychleji aktualizovány, jakmile budou k dispozici některé nové důležité poznatky.