DISKUSE
Obavy ohledně stenózy meatu po obřízce a excizi frenula byly vyjádřeny jak u dětských, tak u dospělých pacientů. Incidence meatální stenózy u obřezaných chlapců se pohybuje od 7,29 % do 15-20 % u novorozenců. Důležité je, že u posledně jmenované skupiny byl zaznamenán 40% pokles meatálního kalibru, přestože zůstali asymptomatičtí. Zdůvodnění těchto obav implikuje poškození frenulárních cév a zejména frenulární tepny jako možný kauzální faktor následné meatální stenózy. Podle tohoto mechanismu může ischemie meatální sliznice vést ke stenóze meatálu, zejména ve ventrální části meatu, jak je všeobecně pozorováno v případech po cirkumcizi.
Přesná anatomie cévního systému frenulární a meatální oblasti zůstává neobjasněna. Typicky jsou kůže a prepucium zásobovány dorzolaterálními a ventrolaterálními axiálními penilními větvemi zevních pudendálních tepen. Těsně za žaludem jsou perforující větve, které vycházejí z těchto axiálních tepen, vedeny Buckovou fascií k anastomóze s koncovými větvemi dorzálních tepen (větvemi vnitřních pudendálních tepen), než skončí v žaludu. Prokrvení oblasti frenula je však složité. Podle Hinmana arteriální zásobení obvykle vychází z dorzální tepny penisu. Obvodové větve hřbetní tepny (z vnitřní pudendální tepny) se stáčejí po obou stranách distálního penisu a vstupují do žaludu a frenula z ventrální plochy. Podobně větve dorzálních tepen zvané „terminální větve“ anastomozují s uretrálními větvemi penilních tepen (z vnitřní pudendální tepny) v corpus spongiosum, čímž zásobují močovou trubici a zároveň dávají perforační větve do kůže, tj. distálního předkožkového vaku. Pokud dojde ke krvácení, vychází z koronárního konce proříznuté tepny. Není jasné, zda je frenulární tepna jednoduchá; podle našich zkušeností byly často patrné párové tepny, ležící ve frenulárním lůžku . Co se týče žilní drenáže, McGrath navrhl termín „frenulární žíly“ pro označení dvou párových žil, které probíhají v oblasti frenulární delty, blízko střední čáry podél frenuly, než zmizí v její hloubce. Navrhl, že tyto žíly jsou vždy přítomny u intaktních (neobřezaných) mužů a ve skutečnosti odvodňují oblast žaludu zásobovanou frenulární tepnou, tj. ventrální oblast s uretrální štěrbinou a meatusem. Anatomická pozorování v naší sérii se shodují s McGrathovými poznámkami; zajímavé je, že tyto frenulární žíly nebyly zákrokem „pull-and-burn“ poškozeny a při následných návštěvách je bylo možné vidět neporušené.
Jmenované frenulární žíly jsou vidět intaktní po obou stranách střední čáry (šipky) v případě při dvouměsíční kontrole
Zdá se, že frenulární tepny a žíly se mohou podílet na zásobování a odvodňování, respektive jak zevní uretrální meatus, tak oblast frenula, což odůvodňuje výskyt meatální stenózy po obřízce nešetřící frenula. Dvojí mechanismus může zahrnovat jak ischemii v důsledku přerušení tepen, tak edém v důsledku žilní okluze. Hlavní výhodou metody „pull-and-burn“ je, že není nutná rozsáhlá fulgurace, protože aplikovaná trakce postupně rozšiřuje počáteční trhlinu sliznice, aniž by narušila pod ní ležící cévy. V jistém smyslu je naše technika nejblíže příbuzná frenuloplastice pomocí laseru a CO2, kterou navrhli Duarte et al. V naší sérii nebyly u žádného pacienta přítomny příznaky nebo známky stenózy sliznice. Bohužel je obtížné porovnat naše výsledky s jinými technikami vzhledem k nedostatku dostupných údajů. Všechny dostupné publikované série nehodnotí specificky meatální stenózu nebo to jednoduše není komentováno. Ve skutečnosti Gallo a kol. jasně popisují použití silného stehu (2/0) k zahrnutí frenulární tepny a nervu, aby se zabránilo krvácení! Ve své zprávě se však zaměřují pouze na hlavní výsledky, tj. zlepšení předčasné ejakulace.
Možným omezením naší studie je, že nebyla použita řádná kalibrace meatu pomocí zvuku nebo katétru pro srovnání kalibru uretrálního meatu před a po operaci. To však bylo považováno za zbytečné, protože k odhalení základní patologie obvykle postačují močové symptomy. Důkladná prohlídka meatu během následné návštěvy navíc neodhalila známky zánětu, edému nebo jizvy na ventrální straně meatu, jak je popsáno u postcirkumcizní stenózy meatu. Další problém může spočívat ve skutečnosti, že nebylo použito srovnávací rameno jinou metodou frenuloplastiky. Protože však funkční a estetické výsledky metody „pull-and-burn“ byly vynikající, považovali jsme za neetické použít jiný operační přístup u pacientů čistě pro kontrolní účely.