Dr Eduardo Sotomayor
Mantleho buněčný lymfom (MCL) může probíhat od indolentního až po agresivní onemocnění a identifikace biomarkerů je klíčová pro určení, kteří pacienti by měli dodržovat strategii sledování a vyčkávání a kteří by měli podstoupit agresivní strategii léčby, uvedl Eduardo M. Sotomayor, MD, inaugurační ředitel onkologického centra Univerzity George Washingtona ve Washingtonu, DC, řekl publiku na zasedání „Jak léčím“ během nedávného setkání Americké hematologické společnosti (ASH) o hematologických malignitách. Setkání se konalo virtuálně kvůli pandemii koronavirů.
Taková strategie by skutečně mohla zachránit životy, dodal.
„Svým pacientům říkám, že všichni jednou zemřeme. Ale mým úkolem jako lékaře pro lymfom je zajistit, abyste nezemřeli kvůli svému lymfomu z plášťových buněk,“ řekl Sotomayor.
„Jsem pevně přesvědčen, že z MCL děláme chronické onemocnění. Máme znalosti a nástroje a ještě více nástrojů a terapeutických přístupů přichází rychlým tempem,“ řekl.
Mezi novinky, jak vysvětlil, patří léky, které působí jako inhibitory Brutonovy tyrozinkinázy (BTK) a inhibitory B-buněčného lymfomu-2 (BCL-2), a nové imunitní terapie, jako je terapie CAR T-buňkami.
Některé případy mohou být indolentní
MCL byl dlouho považován za velmi agresivní onemocnění se špatnými výsledky, ale novější výzkum ukázal velké rozdíly ve výsledcích
„Ve skutečnosti mohou být některé případy indolentní,“ poznamenal.
Konkrétně přibližně 10 až 20 % pacientů s MCL bude mít klinicky indolentní lymfom a biomarkery, které tyto případy indikují, zahrnují nízkou nebo chybějící expresi transkripčního markeru SOX11, navíc k nedávno identifikovanému 16genovému podpisu nazvanému L-MCL16.
„Pacienti s klinicky indolentní formou onemocnění mohou mít dlouhodobé přežití i bez léčby,“ řekl Sotomayor. „Je důležité identifikovat tuto skupinu pacientů s indolentní formou MCL, protože jejich léčba může být odložena, zatímco pacienti si mohou zachovat vynikající kvalitu života.“
Podotkl, že pacienti s indolentní formou MCL mohou mít pětileté celkové přežití až 100 % ve srovnání se 49 % u klasické MCL.
Většina pacientů s MCL, přibližně 60 až 70 %, má „klasický,“ lymfom a zbylých 20 % prezentací tvoří agresivní formy, které jsou spojeny s abnormalitami P53 (delece nebo mutace) a/nebo mutacemi KMT2D.
Nadměrná exprese – nebo nepřítomnost – TP53 v imunohistochemických testech byla navíc nedávno spojena s horšími výsledky u mladších pacientů.
„Je důležité si uvědomit, že tyto biomarkery mohou identifikovat populaci s biologicky odlišným vysoce rizikovým onemocněním, která zřejmě nemá prospěch ze standardní vysokodávkované chemoimunoterapie, kterou v současnosti používáme,“ řekl Sotomayor.
„Proto by se k této vysoce rizikové populaci pacientů mělo v rámci klinických studií s cílenou léčbou a/nebo imunoterapií přistupovat odlišně,“ upozornil.
Kromě běžných nástrojů pro stratifikaci rizika, včetně mezinárodního prognostického indexu pro lymfom z plášťových buněk (MIPI) a zjednodušeného (s)-MIPI, je klíčovým ukazatelem minimální reziduální nemoc (MRD).
„MRD negativně koreluje s výsledky, a to jak před autologní transplantací kmenových buněk (ASCT), tak po ASCT,“ řekl Sotomayor.
„Navíc u starších pacientů představuje MRD nezávislý prediktor klinických výsledků po kombinované imunochemoterapii.“
„Sledovat a čekat“ u indolentních případů
Pacienti s indolentními formami MCL mají obvykle leukemický, nenádorový obraz s lymfocytózou, splenomegalií, ale žádnou nebo minimální lymfadenopatií, vysvětlil Sotomayor.
U těchto pacientů Sotomayor říká, že používá přístup pozorného vyčkávání – s pečlivým sledováním.
„Tyto pacienty sleduji každé 2 měsíce po dobu jednoho roku a poté každé 3 až 4 měsíce. Pokud nedojde ke klinické progresi, pak se frekvence návštěv může dále snížit,“ řekl.
„Mám pacienty, které jsem sledoval několik let a nyní je sleduji jednou ročně,“ řekl. „Pacienti jsou poučeni, že pokud si všimnou jakýchkoli nových boulí, hrbolů nebo útvarů, únavy nebo nových příznaků, že by nám měli okamžitě zavolat na kontrolu.“
Některé výzkumy naznačují, že u pacientů s leukemickou, nenádorovou MCL se symptomatickou splenomegalií může být prospěšná splenektomie jako počáteční léčba.
Sotomayor upozornil na výzkum, který naznačuje, že neprogrese onemocnění do jednoho roku od stanovení diagnózy by měla poskytovat určitou přiměřenou jistotu, že MCL je klinicky indolentní onemocnění.
Jakmile však dojde k progresi, léčba by měla odpovídat typu progrese (tj. zda se jedná o „klasickou“ nebo agresivní progresi).
„V dnešní době je diagnóza MCL u velké většiny pacientů poměrně jednoduchá,“ uvedl Sotomayor.
„Výzvou je identifikovat pacienty, kteří potřebují léčbu, oproti těm, u kterých lze bezpečně pokračovat ve vyčkávacím přístupu.“
Léčba v první linii u klasického MCL
U pacientů s klasickým MCL existuje více faktorů, které ovlivňují rozhodnutí o léčbě, řekl Sotomayor.
„Je důležité vyvážit agresivitu a nádorovou zátěž, tedy charakteristiky nádoru, s intenzitou léčby, věkem pacienta, tolerancí pacienta, komorbidními stavy a jedinečnými rysy onemocnění,“ řekl.
U mladších pacientů s agresivním, objemným onemocněním je třeba zvážit léčbu vysoké intenzity, zatímco starší pacienti s agresivním, objemným onemocněním mohou vyžadovat léčbu střední intenzity.
Mladší nebo starší pacienti s neagresivním, nebulózním onemocněním mohou být léčeni terapií nízké intenzity.
U agresivního MCL s abnormalitami P53 Sotomayor poznamenává, že mladší pacienti představují terapeutickou výzvu. Vzhledem k tomu, že standardní ani vysokodávkovaná chemoimunoterapie nepřináší žádný prospěch, doporučuje odeslat tyto pacienty do lymfomového centra se zkušenostmi s MCL.
„Pro naše kolegy v komunitě platí, že včasné odeslání pacienta do centra se zkušenostmi a vysokým počtem pacientů s MCL pomůže určit, do které klinické skupiny pacient patří (indolentní, klasická nebo vysoce riziková), a jako takové poskytne nejvhodnější terapeutický přístup ve správný čas,“ řekl Sotomayor pro Medscape Medical News.
A co je důležité, tito pacienti by měli být zařazeni do klinických studií s cílenou léčbou a/nebo imunoterapií, protože je známo, že chemoimunoterapie nepřináší žádný prospěch.
„Vždy bychom měli hledat klinické studie pro tyto pacienty,“ řekl.
Mezi aktuálně probíhající klinické studie patří např:
-
Zkoumání kombinace inhibitorů BTK s inhibitorem BCL-2 a monoklonálními protilátkami (mAbs)
-
Zapojení inhibitoru BTK do první linie, vysoké dávky chemoimunoterapie u mladších pacientů
-
Italská studie „V-RBAC“ fáze II, zahrnující konsolidaci venetoklaxem po 4 cyklech R-BAC u starších pacientů s narušením TP53 nebo skóre Ki-67 >30% nebo blastoidní variantou
-
Konsolidace v první linii s redukovanou-intenzitou (RIC) alogenní transplantace pro mladší a zdatné pacienty se rovněž zvažuje
-
Příští studie se zabývají úlohou CD19 CAR T buněk u vysoce rizikových pacientů s MCL a abnormalitami P53
Nejnovější důkazy týkající se CAR T buněk u lymfomu z plášťových buněk jsou obzvláště povzbudivé, uvedl Sotomayor.
„Nedávné údaje s anti-CD19 CAR T buňkami u pacientů s relabovaným/refrakterním MCL, včetně pacientů s agresivními rysy, poskytují další naději, že budeme schopni pozitivně ovlivnit klinické výsledky pacientů s vysoce rizikovým onemocněním,“ uvedl.
Sotomayor měl na mysli údaje o autoleucele brexucabtagenu (Tecartus) z multicentrické studie fáze 2 ZUMA-2, které byly publikovány letos v dubnu v časopise New England Journal of Medicine.
Tato studie byla provedena u 74 pacientů s refrakterní/relabovanou MCL, kteří předtím dostávali až pět linií léčby. Výsledky ukázaly, že jediná infuze přípravku vyvolala odpověď u 85 % pacientů a že 59 % pacientů dosáhlo kompletní odpovědi (CR). Na základě těchto údajů udělil Úřad pro kontrolu potravin a léčiv v červenci přípravku Tecartus urychlené schválení.
Sotomayor zveřejnil informace o vztazích se společnostmi Seattle Genetics, Pharmacyclics, Gilead/Kite, Janssen a AstraZeneca.
Zasedání Americké hematologické společnosti (ASH) věnované hematologickým malignitám: Prezentováno 27. srpna 2020.
Další informace z Medscape Oncology najdete na Twitteru a Facebooku
.