Abstrakt
Zlomenina křížové kosti běžně vzniká v důsledku vysokoenergetického traumatu. Většina insuficientních zlomenin kosti křížové se vyskytuje u žen po 70. roce věku. Zlomeniny kosti křížové jsou vzácné a obvykle se kombinují se souběžnou zlomeninou pánve. Ještě méně časté jsou příčné zlomeniny křížové kosti, které tvoří pouze 3-5 % všech zlomenin křížové kosti. Tento typ zlomenin představuje diagnostický problém. Uvádíme ojedinělý případ izolované příčné zlomeniny kosti křížové u mladého muže, který utrpěl nízkoenergetický úraz. Pacient se dostavil na naše oddělení urgentního příjmu po několika hodinách od úrazu a diagnóza byla stanovena na základě klinického obrazu a nálezu na rentgenogramu.
1. Úvod
Zprávy o příčných zlomeninách kosti křížové v literatuře nejsou časté. Tento problém je připisován především náročnosti získání diagnostických rentgenogramů, ale také skutečnosti, že na tento typ zlomeniny je jen zřídka vysloveno podezření . Podélná zlomenina kosti křížové může být spojena s přibližně 45 % zlomenin pánve. Příčná zlomenina kosti křížové je však ještě méně častá a představuje pouze 4,5 % zlomenin křížové kosti u lidí . Příčné zlomeniny dolní křížové kosti jsou často způsobeny přímým traumatickým násilím proti kostrči a souvisejí s pádem a vedou ke zlomení na kyfu kosti křížové většinou přes tělo dolních 4-5 křížových obratlů. Vzácně může tyto zlomeniny doprovázet neurologický deficit . K definitivní diagnóze často dochází se zpožděním, pokud kvalita rentgenogramů není odpovídající a pokud nejsou vyšetřeny specificky pro danou lézi. Většina neurologických inzultů spojených se zpožděním diagnózy . Zde je popsán případ zlomeniny dolního čtvrtého křížového obratle v souvislosti s pádem s nízkou energií, který byl diagnostikován na základě klinického podezření a příslušného rentgenogramu.
2. Kazuistika
Třicetiletý muž byl přijat na oddělení urgentního příjmu (OUP) s bolestmi v dolní části zad a citlivostí po úrazu. Před třemi hodinami upadl na záda na nerovný povrch. Při vyšetření nebyla zjištěna slabost ani anestezie v obou dolních končetinách a neschopnost vyprázdnit moč a ovládat funkci střev. Rentgenogram pánve odhalil nepravidelnosti v obloukovitých liniích dolních dvou křížových otvorů spojené s příčnou zlomeninou křížové kosti přes čtvrtý křížový obratel (obr. 1). Linie zlomeniny od přední k zadní straně čtvrtého sakrálního segmentu bez zúžení sakrálního kanálu byla později potvrzena lumbosakrální tomografií. Protože pacient neměl neurologický deficit, byl ještě téhož dne propuštěn domů s doporučením klidu na lůžku a analgetik.
Předozadní rentgenogram lumbosakrální oblasti prokazující příčnou linii zlomeniny na pravé a přední straně čtvrtého sakrálního obratle.
3. Diskuse
Izolované zlomeniny křížové kosti jsou vzácné a obvykle se vyskytují v kombinaci se zlomeninami pánevního okraje . Zlomeniny křížové kosti jsou běžně důsledkem vysokoenergetického traumatu. Izolované zlomeniny sakra, které vznikají působením smykových sil na pánevní prstenec, se vyskytují méně často a jsou obvykle příčně orientované . Většina zlomenin křížové kosti se vyskytuje u žen (94,3 %) v pokročilém věku (průměrný věk : 70,6 let). K definitivní diagnóze při podezření na toto vzácné poranění přispěje kompletní a pečlivé fyzikální a neurologické vyšetření. Podezření na zlomeninu křížové kosti by mělo být vysloveno při přítomnosti bolesti a citlivosti v kříži nebo v zádech . Kromě toho může být v závislosti na stupni postižení kořene přítomna hypestezie nebo segment poskytuje citlivost zadní strany stehna, posterolaterální strany lýtka a chodidla. Třetí sakrální segment zahrnuje nejen horní mediální aspekt stehna, ale také část sakrální oblasti. Prostřednictvím čtvrtého a pátého křížového nervového kořene jsou inervovány perianální oblast, konečník, penis, zadní část šourku a zadní část velkých stydkých pysků. Právě tyto oblasti je třeba pečlivě vyšetřit, abychom získali důkaz o sakrální zlomenině . V tomto případě, přestože se jednalo o mladého muže, který utrpěl nízkoenergetické trauma v důsledku pádu na zem, vedlo zranění ke stabilní zlomenině sakrální kosti spojené s bolestí dolní části zad a citlivostí sakrální oblasti. Příčné sakrální zlomeniny byly klasifikovány jako horní a dolní zlomeniny. Dolní příčné zlomeniny křížové kosti jsou často důsledkem přímého traumatického násilí. Vzácně může způsobit neurologické poškození . Svaly dolní končetiny jsou zásobovány mnoha periferními nervovými kořeny, převážně nad druhou křížovou úrovní. Proto u pacientů, kteří mají pouze sakrální zlomeninu, nedojde ke vzniku rozsáhlé paralýzy, jako v tomto případě. Pokud k takovému ochrnutí dojde, je třeba mít podezření na další přidružená poranění. U některých pacientů s příčnými sakrálními zlomeninami se projevuje významný neurologický deficit, který se týká především střev nebo močového měchýře . Kromě toho je třeba vždy věnovat pozornost močovému měchýři, protože neurologický deficit se nemusí projevit bezprostředně po úrazu Lumbalgie, bolesti dolních končetin, funkční postižení močového měchýře a střev se zdají být způsobeny zúženým bederním kanálem, konfliktem mezi diskem a nervovým kořenem nebo zlomeninou obratle . V tomto případě nebyl při příjezdu a během 12hodinového sledování na ORL prokázán žádný neurologický deficit. Jak popisuje Rowell , příčné zlomeniny křížové kosti téměř vždy zahrnují dolní tři segmenty křížové kosti (S3-S5). Vazivová opora této oblasti je zajištěna sakroiliakálním vazem, sakrospinózním vazem a především sakrotuberózním vazem. Kostrč může na tělo kosti křížové působit jako páka. Takto působící síle odolávají především právě zmíněné vazivové struktury. V tomto případě byl zlomený čtvrtý křížový obratel, poraněný jedním z výše uvedených mechanismů, hnán dopředu, což vedlo k poranění křížové oblasti . Diagnóza je často stanovena pozdě nebo někdy není vůbec stanovena. Standardní rentgenogramy lumbosakrální oblasti s odpovídající kvalitou mohou v každém případě předpovědět běžné degenerativní léze nebo posun zlomeniny zužující sakrální kanál a zdají se být dostatečné pro stanovení definitivní diagnózy zlomenin sakrálních obratlů. Pokud kvalita rentgenogramů není adekvátní, zlomeniny křížové kosti jsou diskrétní, bez posunu, často skryté plynem, sterkorální stází nebo cévními kalcifikacemi. V tomto případě je k potvrzení diagnózy vždy povinná počítačová tomografie lumbosakrální oblasti . Léčba příčných zlomenin sakra nekomplikovaných neurologickým deficitem by měla být konzervativní. V případě poranění sakrálního kořene s posunutou zlomeninou kosti křížové se však doporučuje dekomprese, například gibbektomie . Výsledky operační dekomprese jsou diskutabilní a prosazuje se i konzervativní léčba .
4. Závěr
Protože izolované příčné zlomeniny křížové kosti se vyskytují zřídka a může být problém získat vhodné rentgenogramy, může být včasná diagnóza přehlédnuta. Podezření na tento typ zlomenin by měl mít lékař ORL v případě přítomnosti bolesti a citlivosti v kříži nebo v zádech. Konvenční rentgenogramy mohou umožnit vizualizaci příčné sakrální zlomeniny, pokud je kvalita rentgenogramů odpovídající. Ve většině případů léčba spočívá v analgezii, sedaci a klidu na lůžku.
Konflikt zájmů
Nikdo z autorů není v souvislosti s tímto článkem ve finančním ani jiném konfliktu zájmů.
.