7.2.2 Hematologické nádory
Hladiny mRNA Mdrl a MDR1 byly různými skupinami měřeny u hematopoetických dyskrazií (H12, 16). V jedné z prvních studií byl P-glykoprotein detekován ve dvou případech refrakterní akutní nelymfoblastické leukemie (ANLL) pomocí imunocytochemického testu (M1). V této studii bylo zjištěno, že procento buněk periferní krve zbarvených protilátkami proti P-glykoproteinu se s následnou léčbou zvýšilo. V jiné studii s použitím sondy genu MDR1 byla zjištěna zvýšená exprese mRNA MDR1 u jednoho z 10 pacientů s akutní lymfoblastickou leukemií (F9). Ito et al (16) použili ve studii 19 případů akutní leukemie dospělých imunocytochemii a Southernovu a Northernovu hybridizační analýzu. Zjistili, že exprese P-glykoproteinu a amplifikace genu MDR1 se v leukemických buňkách vyskytovaly vzácně v době počáteční prezentace i při relapsu, a dospěli tak k závěru, že klasická multirezistence nemůže vysvětlit refrakternost vůči antileukemickým lékům u většiny dospělých pacientů s akutní leukemií. Jiní však našli důkazy o zvýšené expresi.
Holmes et al. (H12) provedli screening periferní krve nebo kostní dřeně pacientů s myelodysplastickými syndromy a akutní myeloblastickou leukemií a zjistili zvýšenou mRNA MDR1 u 18 ze 40 pacientů. Nízkou expresi genu MDR1 lze prokázat u většího procenta pacientů s leukémií pomocí analýzy PCR (R1O).
Pirker et al. (P6) zjistili u 63 pacientů s nově diagnostikovanou akutní myeloidní leukémií (AML), že 71 % z nich bylo pozitivních na expresi genu MDR1. Tito pacienti měli 53% míru kompletní odpovědi, což je výrazně méně než 89% míra odpovědi pozorovaná ve skupině pacientů s negativním genem MDR1. Sedmdesát jedna procent pacientů z pozitivní skupiny zemřelo během 14měsíčního sledovacího období, zatímco z negativní skupiny zemřelo pouze 22 %. Přežití bez onemocnění i celkové přežití bylo významně vyšší u negativní skupiny.
Dospělá akutní lymfocytární leukemie (ALL), dospělá nelymfocytární leukemie (ANLL), nehodgkinský lymfom a chronická myelogenní leukemie (CML) v blastické krizi měly občas vysokou nebo střední hladinu exprese mRNA MDR1 (G13).
Marie et al. (M5) studovali sérii 41 dospělých pacientů s akutními leukemiemi, která zahrnovala pět případů ALL, 23 případů AML a 13 sekundárních leukemií. Zaznamenali vysokou míru exprese MDR1 u 50 % pacientů, kteří předtím podstoupili chemoterapii. Naproti tomu pouze 19 % dříve neléčených pacientů exprimovalo MDR1. U čtyř případů bylo provedeno sériové stanovení a u dvou ze čtyř bylo pozorováno zvýšení exprese MDR1.
V sérii 36 dětí a 23 dospělých s ALL byla v obou skupinách pacientů (G10) zaznamenána vyšší míra relapsů a zkrácené celkové přežití u případů s pozitivním P-glykoproteinem. Multivariační analýza prokázala, že tyto nálezy byly nezávislé na věku, imunofenotypu nebo karyotypu nádoru.
Michieli et al. (M16) zkoumali expresi P-glykoproteinu u 59 případů ANLL a zjistili, že je zvýšená u pacientů s relapsem ve srovnání s dobou diagnózy. Selhání léčby první linie, která zahrnovala daunorubicin, bylo spojeno s postupným zvyšováním exprese P-glykoproteinu. V rozsáhlejší studii Campos et al. (C2) vyšetřili 150 pacientů s nově diagnostikovanou ANLL a uvedli, že leukemie vzniklé na základě předchozích syndromů myelodysplazie nebo indukované terapií byly často imunohistochemicky pozitivní. Pozitivní případ definovali jako ten, v němž bylo > 20 % leukemických buněk obarveno monoklonální protilátkou MRK16. Uvádí se, že odpovědi na chemoterapii byly významně nižší u těch pacientů, jejichž nádory byly pozitivní na P-glykoprotein (32% míra kompletní odpovědi), než u těch, kteří byli negativní (81% míra kompletní odpovědi). Byla také zjištěna souvislost mezi expresí P-glykoproteinu a expresí CD34+. Došli k závěru, že P-glykoprotein je důležitým prognostickým ukazatelem u ANLL.
Tsuruo et al. (T15) zjistili, že 50 % pacientů s CML v blastické krizi exprimovalo zvýšenou hladinu P-glykoproteinu i MDR1 RNA. Kuwazuru et al. (K17) rovněž zaznamenali zvýšené hladiny u pacientů s CML v blastické krizi. Pozorovali, že hladiny se zvýšily v době relapsu a že pacienti, jejichž nádory byly pozitivní, zřídkakdy reagovali na chemoterapii.
Studiem chronické lymfocytární leukemie (CLL) zjistili Holmes et al. (H13) zvýšenou expresi MDR1 u 18 z 34 pacientů, včetně 14, kteří předtím podstoupili chemoterapii. Sekvenční analýza několika z těchto pacientů naznačila, že úroveň exprese se zvýšila v reakci na chemoterapii a po ukončení léčby klesla na základní úroveň. Ludescher et al. (L9) zkoumali expresi i funkci MDR1 u řady pacientů s CLL. Studovali 42 po sobě jdoucích pacientů, z nichž 23 dostalo předchozí chemoterapii, pomocí průtokové cytometrie s použitím rhodaminu-123 k posouzení funkce P-glykoproteinu. U 81 % pacientů došlo k výraznému snížení akumulace rhodaminu. Tento pokles byl nezávislý na stavu předchozí léčby, avšak pacienti, kteří předtím podstoupili chemoterapii, jež zahrnovala alespoň jeden lék spojený s fenotypem MDR, měli vyšší procento rhodamin-negativních buněk. Exprese genu MDR1 byla hodnocena pomocí analýzy PCR a byla zjištěna zvýšená u 25 z 26 zkoumaných případů. Exprese MDR1 významně korelovala s vyplavováním rodaminu a nekorelovala ani se stadiem onemocnění, počtem lymfocytů nebo délkou trvání onemocnění.
Myelodysplastické syndromy jsou charakterizovány relativní rezistencí k chemoterapii (G1). Několik skupin nyní prokázalo zvýšenou expresi MDR1/P-glykoproteinu u myelodysplazie (H12, L6, S23). List et al. (L6) uvedli významnou souvislost mezi expresí P-glykoproteinu a expresí CD34+, což potvrdili i další (S23). CD34+ buňky představují nezralý fenotyp kmenových buněk a mohou předznamenávat vyšší riziko leukemické transformace (S23).
Multiplexní myelom je charakterizován vysokou počáteční odpovědí na chemoterapii a případným vznikem získané rezistence na léky (D4). To v konečném důsledku činí toto onemocnění nevyléčitelným (K18). Několik klinických studií prokázalo, že P-glykoprotein je exprimován u pacientů s myelomem s klinickými známkami rezistence na léky (D3, D4, E3, S4).
Grogan et al. (G21) prokázali u pacientů s mnohočetným myelomem silnou korelaci mezi expresí P-glykoproteinu a předchozí chemoterapií vinkristinem nebo doxorubicinem. Studovali sérii 106 po sobě jdoucích vzorků kostní dřeně od 104 pacientů s myelomem. U pacientů s myelomem bez předchozí chemoterapie byl výskyt exprese P-glykoproteinu nízký (6 %), zatímco u pacientů podstupujících chemoterapii byl výskyt pozitivity P-glykoproteinu výrazně vyšší (43 %). Když celková dávka vinkristinu přesáhla 20 mg, exprese se zvýšila na 50 %, a když doxorubicin přesáhl 340 mg, exprese P-glykoproteinu byla pozorována v 83 %. Když pacienti dostávali vysoké dávky vinkristinu i doxorubicinu, byl výskyt exprese P-glykoproteinu 100%. Délka trvání onemocnění nebyla významnou proměnnou, ani P-glykoprotein nekoreloval s imunofenotypickými nebo jinými klinickými faktory.
Mezi lymfomy je detekovatelná hladina P-glykoproteinu vzácná (2 %) u neléčených pacientů a častá (64 %) u pacientů s klinicky rezistentním onemocněním (M20). Tato zjištění jsou v souladu s vysokou mírou odpovědi lymfomů na počáteční chemoterapii (75-95 %, v závislosti na stadiu onemocnění) a podstatně nižší mírou odpovědi u recidivujícího onemocnění. Několik zpráv naznačuje, že přítomnost P-glykoproteinu u maligních lymfomů je spojena se špatnou odpovědí na léčbu (D5, N2, P4). Nedávné klinické údaje naznačují, že pacienti s lymfomy s pozitivním P-glykoproteinem mají prospěch z alternativní doplňkové léčby chemosenzibilizátory (např. verapamil, chinin a cyklosporin A), které mohou kompetitivně vázat P-glykoprotein a zvrátit účinek efluxní pumpy (M20). Zejména mezi 18 pacienty s lékově refrakterním lymfomem jich 72 % reagovalo na standardní chemoterapii a přidané chemosenzitizéry P-glykoproteinu, což naznačuje přínos této alternativní léčby u pečlivě vybraných pacientů s lymfomem s klinicky prokázanou rezistencí na více léků a detekovatelným P-glykoproteinem (M20). To naznačuje, že P-glykoprotein je důležitým objektem klinického imunofenotypového vyšetření u pacientů s lymfomy.
V současné době je tedy dobře známo, že ačkoli nejsou detekovatelné ve všech případech, buňky MDR jsou klinicky zjistitelné u mnoha různých lidských nádorů a mohou se ukázat jako důležitý prognostický faktor.