Critères échographiques de malignité pour les ganglions lymphatiques cervicaux chez les patients suivis pour un cancer différencié de la thyroïde

Abstract

Contexte : L’échographie du cou (US) est devenue une clé de voûte dans le suivi des patients atteints de cancer différencié de la thyroïde.

Objectif : L’objectif de cette étude était de déterminer la spécificité et la sensibilité des critères échographiques de malignité pour les ganglions cervicaux (LN) chez les patients atteints de cancer différencié de la thyroïde.

Design : Nous avons étudié prospectivement 19 patients adressés à l’Institut Gustave Roussy pour une dissection des LN du cou. Tous les patients ont subi une US du cou dans les 4 jours précédant la chirurgie. Seuls les LN dont la correspondance entre l’US et la pathologie était sans équivoque ont été pris en compte pour l’analyse.

Résultats : Cent trois LN ont été détectés à l’US, 578 LN ont été retirés chirurgicalement et 56 LN ont été analysés (28 bénins et 28 malins). La sensibilité et la spécificité étaient de 68 et 75% pour le grand axe (≥1 cm), 61 et 96% pour le petit axe (>5 mm), 46 et 64% pour la forme ronde (rapport grand axe sur petit axe < 2), 100 et 29% pour la perte du hile hyperéchogène gras, 39 et 18% pour l’hypoéchogénicité, 11 et 100% pour l’aspect kystique, 46 et 100% pour les ponctuations hyperéchogènes, et 86 et 82% pour la vascularisation périphérique.

Conclusion : L’aspect kystique, les ponctuations hyperéchogènes, la perte du hile et la vascularisation périphérique peuvent être considérés comme des critères échographiques majeurs de malignité des LN. Les LN avec un aspect kystique ou des ponctuations hyperéchogènes sont très suspects de malignité. Les LN avec un hile hyperéchogène doivent être considérés comme bénins. La vascularisation périphérique présente le meilleur compromis sensibilité-spécificité. La forme ronde, l’hypoéchogénicité et la perte du hile prises comme critères uniques ne sont pas assez spécifiques pour suspecter une malignité.

L’ULTRASONOGRAPHIE (US) du cou a remplacé l’iode radioactif dans le suivi des patients atteints de cancer différencié de la thyroïde (CPT) (1, 2). La sensibilité de l’US pour le diagnostic de la récidive au niveau du cou varie de 70 à 100 % (3-5). Les ganglions lymphatiques (LN) métastatiques ont tendance à être larges, ronds, hypoéchogènes et hypervascularisés, avec une perte de l’architecture hilaire (6-13). En cas de CPT, les ganglions lymphatiques métastatiques peuvent également présenter des caractéristiques spécifiques telles que des ponctuations hyperéchogènes ou des microcalcifications et un aspect kystique (14-16). La spécificité de ces critères US dans le CPT est toutefois mal connue et difficile à évaluer lors du suivi, uniquement en raison de la nature indolente du CPT. La spécificité des critères US basés sur la pathologie n’est, en fait, pas disponible pour le CPT. La confirmation de la malignité d’un LN suspect découvert à l’US est généralement recommandée et consiste en une biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNAB) pour cytologie et détermination de la thyroglobuline dans le liquide d’aspiration (17). Il est nécessaire de disposer de critères spécifiques de malignité, sinon une majorité de patients atteints de DTC seront soumis à une FNAB, un examen stressant avec une morbidité potentielle.

Nous avons donc évalué à la fois la sensibilité et la spécificité des critères US basés sur la pathologie chez les patients prévus pour une dissection des LN du cou pour une récidive de DTC au cou.

Patients et Méthodes

Patients

Les patients adressés à l’Institut Gustave Roussy de février 2004 à janvier 2005 pour le traitement chirurgical d’une récidive cervicale de DTC ont été inscrits dans cette étude prospective. Notre comité d’examen institutionnel a approuvé l’étude et tous les patients ont donné leur consentement éclairé écrit.

Ultrasonographie

Tous les patients ont subi une US dans les 4 d précédant la chirurgie. L’US a été réalisée par un seul radiologue expérimenté, formé à l’US du cou (E.G.), avec un système d’échographie haute résolution (appareil d’échographie Aplio ; Toshiba Medical, Puteaux, France) équipé d’une sonde linéaire haute énergie de 14 MHz (PZT ; Toshiba), permettant de travailler en mode B fondamental (résolution latérale : 0.17 mm ; résolution axiale : 0,11 mm) et en mode Doppler puissance (cadence de 12 images/sec, limite de détection de 5 cm/sec avec une fréquence de répétition des impulsions (PRF) de 17 KHz).

L’examen US a porté sur les compartiments central et latéral du cou. Pour chaque LN détecté avec un axe court de 2 mm ou plus, huit critères échographiques ont été évalués (Fig. 1) : axe long, axe court (perpendiculaire à l’axe long), forme ronde (définie par un rapport axe long/axe court inférieur à 2), perte du hile hyperéchogène gras, hypoéchogénicité (par comparaison avec les muscles environnants), aspect kystique, ponctuations hyperéchogènes (dues à la colloïde ou aux microcalcifications), et vascularisation périphérique associée ou non à la vascularisation centrale. Tous les LN ont été rapportés sur un diagramme.

Chirurgie

La procédure chirurgicale comprenait une dissection du cou central (niveau VI). En fonction de la chirurgie précédente et de la localisation de la maladie récurrente, une dissection ipsilatérale du cou des niveaux III-IV était réalisée. En cas de tumeur bilatérale, une dissection bilatérale du cou a été réalisée. La dissection a été étendue aux niveaux II et V en cas de métastases des niveaux III-IV sur coupe congelée. La chirurgie était macroscopiquement complète dans tous les cas. Les pièces chirurgicales des compartiments III-IV ont été transmises en bloc ; marquées à l’extrémité supérieure ; et séparées des pièces chirurgicales des compartiments VI, II et V.

Diagnostic pathologique

Le diagnostic pathologique a été confirmé par un seul pathologiste (B.C.). Les patients ont été classés selon le système de notation des métastases tumorales ganglionnaires pathologiques (pTNM) de 2002. Des coupes de deux millimètres de chaque LN sans métastase apparente ont été réalisées systématiquement. En cas de métastase macroscopique, moins de sections ont été réalisées. Les résultats pathologiques de chaque compartiment opéré ont été reportés sur le même schéma que celui utilisé par l’échographiste. Le pathologiste était en aveugle des résultats de l’US du cou.

Corrélation US et pathologie

Pour faire correspondre chaque LN trouvé à l’examen pathologique au ganglion correspondant à l’US, nous avons pris en compte sa localisation, sa forme et sa taille. Seuls les LN dont la correspondance entre l’US et la pathologie ne faisait aucun doute ont été pris en compte. Les LN multiples dans un niveau du cou donné à l’US n’ont été pris en compte que si tous les LN du compartiment étaient bénins ou malins.

Statistiques

La sensibilité et la spécificité des critères échographiques ont été calculées pour le diagnostic de malignité, sur une analyse par ganglion, par rapport aux résultats pathologiques considérés comme le standard de référence.

Résultats

Patients

Dix-neuf patients ont été recrutés (six hommes, 13 femmes ; âge moyen 44 ans, fourchette 24-70 ans). Les CPT ont été classés comme des carcinomes papillaires et folliculaires bien différenciés chez 18 et un patient, respectivement. Le traitement chirurgical précédent comprenait une thyroïdectomie totale chez tous les patients, sans dissection du cou chez quatre d’entre eux, avec dissection centrale du cou chez 12 et dissection latérale du cou chez 11 patients (sept ipsilatéraux et quatre bilatéraux). De l’iode radioactif thérapeutique avait été administré à 17 patients. La suspicion de récidive cervicale reposait sur une échographie antérieure anormale (trois patients) ou une scintigraphie corporelle totale à l’iode radioactif anormale (16 patients). Le taux de thyroglobuline stimulée par la TSH était élevé chez 13 patients (intervalle 2-202 μg/litre). Le délai moyen entre la thyroïdectomie initiale et la chirurgie pour récidive était de 36 mois (intervalle 4-183 mois ; médiane 14 mois).

Chirurgie

La dissection du niveau II a été réalisée sept fois, celle des niveaux III-IV 25 fois, celle du niveau V quatre fois et celle du niveau VI 19 fois. Le nombre moyen de LNs réséqués par patient était de 30 (intervalle 2-70 ; médiane 29). La chirurgie a permis d’enlever 578 LN, dont 113 étaient métastatiques. Le nombre de LN métastatiques des niveaux II, III-IV, V et VI était de six, 55, aucun et 52, respectivement.

US

L’US a détecté des LN chez 18 patients. Le nombre moyen de LNs détectés par patient était de six (de deux à 28 ; médiane quatre). Au total, 103 LN ont été détectés et étaient situés dans les niveaux II (deux), III-IV (69), V (18) et VI (14). Les axes longs et courts moyens étaient respectivement de 10 mm (intervalle 3-37 ; médiane 8 mm) et 5 mm (intervalle 2-32 ; médiane 4 mm). Les critères échographiques des LN détectés sont présentés dans le tableau 1.

Critères échographiques de malignité

Il y avait 56 LN du cou pour lesquels les résultats échographiques et pathologiques pouvaient être indubitablement appariés. Sur la base de la pathologie, les 56 LN ont été classés comme bénins et malins dans 28 et 28 cas, respectivement. Ils étaient situés au niveau II (deux cas), au niveau III-IV (32 cas), au niveau V (13 cas) et au niveau VI (neuf cas). Leurs axes longs et courts moyens étaient respectivement de 10 mm (intervalle 3-37 ; médiane 9 mm) et 6 mm (intervalle 2-32 ; médiane 4 mm). A noter que 45% (30 sur 66) des LN de moins de 1 cm et 70% (26 sur 37) des LN de 1 cm ou plus ont été correctement identifiés. Leurs critères échographiques sont présentés dans le tableau 1.

La sensibilité et la spécificité des critères US sont présentées dans le tableau 1.

Discussion

L’US du cou est très sensible pour le diagnostic de récidive cervicale de CPT. La spécificité rapportée varie de 90 à 100% (3-5). Cependant, la plupart des études n’ont pas pris en compte les résultats indéterminés de l’US pour lesquels l’US de suivi ou même la FNAB démontrent finalement des LN bénins.

Cette étude est, à notre connaissance, la première à évaluer la spécificité des critères de l’US LN chez les patients atteints de DTC sur la base de la pathologie. Des biais doivent être cités. Premièrement, l’étude a été réalisée sur des patients dont la maladie résiduelle était connue. Deuxièmement, les patients avaient été traités précédemment (iode radioactif, chirurgie), ce qui peut avoir modifié l’aspect échographique du LN. Troisièmement, le diagnostic de récidive était basé sur les résultats de l’échographie dans trois des cas. Quatrièmement, pour faire correspondre les caractéristiques de l’échographie aux résultats pathologiques, nous n’avons analysé que la moitié des LN détectés à l’échographie, et les LN de plus de 1 cm ont été plus fréquemment analysés. Enfin, en raison du nombre limité de LN analysés, il n’a pas été possible de combiner les critères US. Nous avons cependant évalué la sensibilité et la spécificité de huit critères US différents.

Conformément aux études précédentes, nous avons trouvé une spécificité très élevée (100%) et une faible sensibilité (46 et 11%, respectivement) pour les ponctuations hyperéchogènes et l’aspect kystique (14-16). Les ponctuations hyperéchogènes ou les microcalcifications dans les LN sont caractéristiques du CPT car elles existent rarement dans les LN métastatiques d’autres cancers. Le diagnostic différentiel des LN kystiques comprend la lymphocèle, le kyste branchial, la lymphadénite tuberculeuse et le carcinome épidermoïde. Compte tenu de ces spécificités élevées, tous les LN présentant des ponctuations hyperéchogènes ou un aspect kystique chez un patient suivi pour un CPT doivent être considérés comme malins.

Avec une spécificité de 18, 29 et 54%, respectivement, l’hypoéchogénicité, la perte du hile hyperéchogène ou la forme n’étaient pas suffisamment spécifiques pour évaluer la malignité. Il faut noter que les LN des individus normaux des régions parotidienne et submandibulaire sont souvent ronds (18). La spécificité de la forme ronde est en fait liée au grand axe (6, 8). De même, l’absence de hile gras est souvent observée chez les individus normaux, notamment chez les sujets jeunes et les LN situés au niveau V (19). De façon intéressante, nous avons trouvé une sensibilité de 100%, indiquant que la persistance d’un hile gras est un critère majeur qui exclut la malignité. Nous avons trouvé pour l’hypoéchogénicité une sensibilité plus faible que celle rapportée précédemment, ce qui pourrait être dû à l’étude pathologique systématique des LN, indépendamment des critères US (16).

Le court axe a également été un critère de malignité proposé avec différents seuils, selon la localisation du LN (11, 13). Avec un seuil de 5 mm, nous avons trouvé une spécificité aussi élevée que 96%, avec une sensibilité intermédiaire de 61%, indiquant que les LN avec un court axe de moins de 5 mm ne nécessitent pas de FNAB, conformément aux recommandations récentes (20).

La vascularisation hilaire ou centrale du LN est normale. En revanche, une vascularisation capsulaire ou périphérique, associée ou non à une vascularisation centrale, est un critère US de malignité. Dans notre étude, le schéma de vascularisation présente le meilleur compromis sensibilité-spécificité (86 et 82%, respectivement), rendant indispensable l’utilisation du Doppler dans le suivi des CPT, comme pour d’autres cancers (9, 12, 13).

Au vu de ces résultats, nous pouvons définir les LN nécessitant une FNAB. Les LNs avec un hile gras sont bénins et les LNs avec une absence de hile doivent être soigneusement examinés avec le Doppler pour évaluer son modèle de vascularisation. Une vascularisation périphérique est suspecte et doit conduire à un FNAB. Une forme ronde, une hypoéchogénicité, l’absence de hile et un petit axe de 5 mm ou moins, en tant que critères uniques, ne sont pas assez spécifiques pour justifier une FNAB systématique. Enfin, les LN présentant un aspect kystique ou des ponctuations hyperéchogènes chez un patient atteint de CPT doivent être considérés comme une maladie métastatique. La nécessité d’un FNAB systématique pour ces LN dépend du risque de récidive de chaque patient, défini par le traitement précédent, les caractéristiques de la tumeur et le taux de thyroglobuline. La localisation du LN doit également être prise en compte car la plupart des métastases se trouvent dans les compartiments III-IV et VI. Cependant, comme nous n’avons analysé qu’un petit nombre de LN, des études plus importantes sont nécessaires pour mieux identifier les critères échographiques combinés de malignité.

En conclusion, l’aspect kystique, les ponctuations hyperéchogènes, l’absence de hile et la vascularisation périphérique peuvent être considérés comme des critères échographiques majeurs de malignité des LN. L’échographie chez les patients atteints de CPT doit donc associer l’imagerie en échelle de gris et le Doppler de puissance. L’utilisation de critères échographiques spécifiques de malignité du LN du cou devrait éviter aux patients de subir une FNAB inutile.

Remerciements

Les auteurs n’ont rien à déclarer.

Abréviations

• DTC,

  Cancer thyroïdien différencié;

• FNAB,

  biopsie par aspiration à l’aiguille fine ;

• LN,

  ganglion lymphatique;

• US,

  ultrasonographie.

.