7.2.2 Hematologiska tumörer
Mdrl- och MDR1 mRNA-nivåer har mätts i hematopoietiska dyskrasier av olika grupper (H12, 16). I en tidig studie påvisades P-glykoprotein i två fall av refraktär akut icke-lymfatisk leukemi (ANLL) med hjälp av en immunocytokemisk analys (M1). Det noterades i denna studie att andelen perifera blodceller som färgades med anti-P-glykoprotein-antikroppar ökade med efterföljande behandling. I en annan studie där man använde en MDR1-genprovare fann man ett ökat MDR1 mRNA-uttryck hos en av tio patienter med akut lymfatisk leukemi (F9). Ito et al. (16) använde immunocytokemi och Southern- och Northern-hybridiseringsanalyser i en studie av 19 fall av vuxen akut leukemi. De fann att P-glykoproteinuttryck och MDR1-genamplifiering förekom sällan i leukemiska celler vid tidpunkten för den första presentationen såväl som vid återfall, och drog därmed slutsatsen att klassisk multiresistens inte kan förklara refraktäriteten mot antileukemiska läkemedel hos de flesta vuxna patienter med akut leukemi. Andra har dock funnit bevis för ökat uttryck.
Holmes et al. (H12) undersökte perifert blod eller benmärg från patienter med myelodysplastiska syndrom och akut myeloblastisk leukemi och fann ökat MDR1 mRNA hos 18 av 40 patienter. Lågnivåuttryck av MDR1-genen kan påvisas i större andelar av leukemipatienterna genom PCR-analys (R1O).
I 63 patienter med nydiagnostiserad akut myeloisk leukemi (AML) fann Pirker et al. (P6) att 71 % var positiva för MDR1-genuttryck. Dessa patienter hade en 53 % fullständig svarsfrekvens, vilket var betydligt lägre än den 89 % svarsfrekvens som observerades i den MDR1-negativa gruppen. Sjuttioen procent av patienterna i den positiva gruppen dog under den 14 månader långa observationsperioden, medan endast 22 % av patienterna i den negativa gruppen dog. Både den sjukdomsfria överlevnaden och den totala överlevnaden var signifikant högre för den negativa gruppen.
Vuxen akut lymfatisk leukemi (ALL), vuxen icke-lymfatisk leukemi (ANLL), non-Hodgkins lymfom och kronisk myeloisk leukemi (CML) i blastkris visade sig ibland ha höga eller intermediära nivåer av MDR1 mRNA-uttryck (G13).
Marie et al. (M5) studerade en serie av 41 vuxna patienter med akuta leukemier, som omfattade fem fall av ALL, 23 fall av AML och 13 sekundära leukemier. De rapporterade höga nivåer av MDR1-uttryck hos 50 % av patienterna som hade fått tidigare kemoterapi. Däremot uttryckte endast 19 % av de tidigare obehandlade patienterna MDR1. Seriebestämningar utfördes på fyra fall och en ökning av MDR1-uttrycket observerades i två av de fyra.
I en serie på 36 barn och 23 vuxna med ALL fanns det en högre återfallsfrekvens och en minskad total överlevnad bland P-glykoprotein-positiva fall i båda patientgrupperna (G10). Multivariat analys visade att dessa resultat var oberoende av ålder, immunfenotyp eller tumörkaryotyp.
Michieli et al. (M16) undersökte P-glykoproteinuttrycket i 59 fall av ANLL och fann att det var förhöjt hos patienter med återfall jämfört med tidpunkten för diagnosen. Misslyckandet av första linjens behandling, som inkluderade daunorubicin, var förknippat med en progressiv ökning av P-glykoproteinuttrycket. I en större studie undersökte Campos et al. (C2) 150 patienter med nydiagnostiserad ANLL och rapporterade att leukemier som härrörde från tidigare myelodysplasisyndrom eller inducerades av terapi ofta var positiva vid immunohistokemi. De definierade ett positivt fall som ett fall där > 20 % av leukemicellerna färgades av den monoklonala antikroppen MRK16. Svaren på kemoterapi rapporterades vara betydligt lägre hos de patienter vars tumörer var P-glykoproteinpositiva (32 % fullständig svarsfrekvens) än hos dem som var negativa (81 % fullständig svarsfrekvens). Det fanns också ett samband mellan P-glykoproteinuttryck och CD34+-uttryck. De drog slutsatsen att P-glykoprotein är en viktig prognostisk indikator i ANLL.
Tsuruo et al. (T15) fann att 50 % av patienterna med CML i blastkris uttryckte förhöjda nivåer av både P-glykoprotein och MDR1 RNA-nivåer. Kuwazuru et al. (K17) rapporterade också ökade nivåer från CML-patienter i blastkris. De observerade att nivåerna ökade vid återfall och att de patienter vars tumörer var positiva sällan svarade på kemoterapi.
Vid studier av kronisk lymfatisk leukemi (CLL) fann Holmes et al. (H13) ökat MDR1-uttryck hos 18 av 34 patienter, varav 14 hade fått tidigare kemoterapi. Sekventiell analys av flera av dessa patienter tydde på att uttrycksnivån ökade som svar på kemoterapi och sjönk till basala nivåer när behandlingen upphörde. Ludescher et al. (L9) undersökte både MDR1-uttryck och funktion i en serie CLL-patienter. De studerade 42 konsekutiva patienter, varav 23 hade fått tidigare kemoterapi, med flödescytometri och använde rhodamin-123 för att bedöma P-glykoproteinfunktionen. Åttioen procent av patienterna hade en markant minskning av rhodaminackumulationen. Denna minskning var oberoende av tidigare behandlingsstatus, men patienter som fått tidigare kemoterapi som innehöll minst ett läkemedel associerat med MDR-fenotypen hade en högre andel rhodamin-negativa celler. MDR1-genuttrycket bedömdes genom PCR-analys och visade sig vara förhöjt i 25 av 26 undersökta fall. Uttrycket av MDR1 var signifikant korrelerat med rhodaminutflöde och inte heller korrelerat med sjukdomsstadium, lymfocytantal eller sjukdomens varaktighet.
Myelodysplastiska syndrom kännetecknas av en relativ resistens mot kemoterapi (G1). Flera grupper har nu påvisat ett ökat uttryck av MDR1/P-glykoprotein vid myelodysplasi (H12, L6, S23). List et al. (L6) rapporterade ett signifikant samband mellan P-glykoproteinuttryck och CD34+-uttryck, ett resultat som har bekräftats av andra (S23). CD34+-celler representerar en omogen stamcellsfenotyp och kan förebåda en högre risk för leukemisk omvandling (S23).
Multipel myelom kännetecknas av en hög initial svarsfrekvens på kemoterapi och den eventuella uppkomsten av förvärvad läkemedelsresistens (D4). I slutändan gör detta denna sjukdom obotlig (K18). Flera kliniska studier har fastställt att P-glykoprotein uttrycks hos myelompatienter med kliniska tecken på läkemedelsresistens (D3, D4, E3, S4).
Grogan et al. (G21) har hos multipla myelompatienter påvisat en stark korrelation mellan P-glykoproteinuttryck och tidigare kemoterapi med vincristin eller doxorubicin. De studerade en serie av 106 på varandra följande benmärgsprover från 104 myelompatienter. Myelompatienter utan tidigare kemoterapi hade en låg förekomst av P-glykoproteinuttryck (6 %), medan de som fick kemoterapi hade en betydligt högre förekomst av P-glykoproteinpositivitet (43 %). När den totala dosen vincristin översteg 20 mg ökade uttrycket till 50 %, och när doxorubicin översteg 340 mg observerades P-glykoproteinuttryck hos 83 %. När patienterna fick både höga vincristin- och doxorubicin-doser var förekomsten av P-glykoproteinuttryck 100 %. Sjukdomens varaktighet var inte en signifikant variabel och P-glykoprotein korrelerade inte heller med immunofenotypiska eller andra kliniska faktorer.
Av lymfom är detekterbara nivåer av P-glykoprotein ovanliga (2 %) hos obehandlade patienter och frekventa (64 %) hos dem med kliniskt läkemedelsresistent sjukdom (M20). Dessa fynd stämmer överens med den höga svarsfrekvensen hos lymfom på initial kemoterapi (75-95 %, beroende på sjukdomsstadium) och den betydligt lägre svarsfrekvensen vid recidiverande sjukdom. Flera rapporter visar att förekomsten av P-glykoprotein i maligna lymfom är förknippad med dåligt svar på behandling (D5, N2, P4). Nya kliniska data tyder på att P-glykoproteinpositiva lymfompatienter gynnas av alternativ tilläggsbehandling med kemosensitizers (t.ex. verapamil, kinin och ciklosporin A), som kan binda P-glykoprotein på ett kompetitivt sätt och vända effekten av effluxpumpen (M20). Bland 18 patienter med läkemedelsresistent lymfom svarade 72 % på standardkemoterapi plus de tillsatta P-glykoprotein-kemosensitiseringsmedlen, vilket tyder på att denna alternativa behandling kan vara till nytta för noggrant utvalda lymfompatienter med kliniska tecken på multiresistens mot flera läkemedel och påvisbart P-glykoprotein (M20). Detta tyder på att P-glykoprotein är ett viktigt objekt för klinisk immunfenotypisk analys bland lymfom-patienter.
Därmed är det nu väl etablerat att MDR-celler, även om de inte kan påvisas i alla fall, är kliniskt påvisbara i många olika mänskliga cancerformer och kan visa sig vara en viktig prognostisk faktor.