Den amerikanske psykoanalytikern Adolph Stern var den förste som använde termen ”borderline” för att beskriva en grupp patienter som hade både neurotiska och psykotiska drag.2 Han ansåg att dessa patienter tillhörde ”borderline-gruppen”. Det var dock inte förrän 1949 som termen tillämpades på barn. Margaret Mahler använde termen ”borderline” för att beskriva en grupp barn som uppvisade ”låg frustrationstolerans, dålig känslomässig differentiering från sina mödrar, och som var besatta av en rad neurotikaliknande försvarsmekanismer.”
Sedan Stern har mängden forskning om BPD hos vuxna ökat exponentiellt. Forskningen om BPD hos barn och ungdomar har inte hållit jämna steg trots allt starkare bevis för utvecklingsmässiga antecedenter för tillståndet i BPD hos vuxna.
Och även om en omfattande historisk genomgång av diagnosen BPD hos barn och ungdomar skulle vara intressant, ligger den utanför ramen för den här artikeln. Det blir dock allt tydligare att BPD utvecklas från en strikt psykodynamiskt baserad konstruktion till en neuroutvecklingsstörning med rötter i barnets genetik, barnets temperament och miljön. BPD kännetecknas av färdighetsbrister inom breda områden av utvecklingsförmåga, inklusive brister i känsloreglering, distrittolerans och interpersonella funktioner.
Vänta på terapi
Och även om symtomen typiskt börjar i tonåren har det funnits en stark motvilja inom psykiatrin mot att diagnostisera BPD hos någon som är yngre än 18 år. Även hos vuxna med BPD förblir det en starkt stigmatiserad sjukdom bland läkare och mentalvårdspersonal.3 Även om DSM tydligt tillåter att diagnosen ställs hos patienter som har haft bestående symtom i mer än ett år, tenderar kliniker att skriva ”uppskjuten” på axel II, även när en tonåring uppfyller tillräckliga diagnostiska kriterier. Vad detta innebär är att hos många ungdomar diagnostiseras humör och andra beteendemässiga och psykiatriska störningar, och ofta ordineras medicinering för symtomen även när de kliniska kriterierna för andra störningar än BPD inte är uppfyllda.
På grund av oviljan att ställa diagnosen har BPD underkänts och underdiagnostiserats hos ungdomar, och som en följd av detta har BPD inte studerats tillräckligt. Som sådan är dess natur och förlopp i ungdomspopulationer inte väl förstådda. Lika oroväckande är att studier visar att behandlingen vanligtvis inleds i tidig vuxen ålder.4 Det verkar som om behandlingen kan dröja i många år från det att symtomen börjar uppträda till den definitiva diagnosen av BPD. Avsaknaden av tidig behandling kan innebära år av lidande och år av att praktisera missanpassade (även om de är tillfälligt effektiva) och självförstärkande beteenden (t.ex. självskadebeteende för att reglera känslor).
Det finns belägg för att BPD kan diagnostiseras på ett tillförlitligt sätt hos tonåringar5 , men andra studier visar att diagnosen inte alltid är stabil under utvecklingsförloppet. I en prospektiv studie som genomfördes av Chanen och medarbetare6 fann man till exempel att endast 40 % av ungdomar i åldern 15-18 år med BPD uppfyllde kriterierna för sjukdomen vid två års uppföljning.
I en samhällsstudie undersöktes självrapporterade symtom med två- till treårsintervaller med början i den tidiga tonåren (14 års ålder) och slutar i tidig vuxen ålder (24 års ålder) hos tvillingar i tonåren med BPD. Resultaten visade en minskning av andelen diagnoser under studieperioden, med signifikanta minskningar av symtom vid varje studieintervall under 10-årsuppföljningen.7
Vad vet man redan om borderline personlighetsstörning (BPD) hos barn och ungdomar?
BPD hos ungdomar har varit en kontroversiell diagnos. Forskning visar att presentationen hos ungdomar är mycket lik den hos vuxna.
Vilken ny information ger denna artikel?
DSM förbjuder inte diagnosen BPD före 18 års ålder. Ju tidigare diagnosen ställs, desto tidigare kan en empiriskt validerad behandling sättas in. Dessutom är BPD kanske inte ett livslångt tillstånd.
Vilka konsekvenser har detta för psykiatrisk praxis?
Ungdomar anser till överväldigande del att diagnosen är bekräftande för deras erfarenheter. En tidig diagnos kan innebära en tidigare riktad intervention som hjälper till att undvika flera och onödiga läkemedelsförsök och biverkningar.
En annan studie undersökte 407 ungdomar med kluster B-symtom.8 Resultaten visar att BPD och andra kluster B-symtom tenderade att kvarstå även när de formella diagnostiska kriterierna för kluster B på axel II inte längre uppfylldes.
DSM och den kliniska profilen för ungdomar
DSM har 9 kriterier för BPD och anger att diagnosen kan ställas hos ungdomar yngre än 18 år om kriterierna har varit närvarande i mer än ett år. Om man integrerar den kliniska erfarenheten med DSM-kriterierna får man följande profil: Ungdomar som remitteras för behandling rapporterar ofta att symtomen började runt puberteten. BPD-symtom som självskadebeteende och impulsivitet som involverar droger, alkohol och sex är mycket mindre vanliga hos yngre barn. De 9 DSM-kriterierna är följande:
Ansträngningar för att undvika att bli övergiven. Risken för självmord ökar hos ungdomar med BPD efter ett uppbrott med en romantisk partner eller problem med en rumskamrat eller vän. De upplever en djup känsla av att någon som är viktig för deras välbefinnande aldrig kommer att komma tillbaka. Klinikern måste inse att suicidala och andra maladaptiva beteenden ibland förstärks av nära och kära och vårdgivare, i och med att tonåringen med BPD känner sig mer omhändertagen när han eller hon befinner sig i kris och blir omhändertagen av medkännande vårdgivare.
Instabila relationer. Patienter med BPD tenderar att ha relationer som antingen är överidealiserade eller nedvärderade. Föräldrar och vänner kan kategoriseras som den bästa föräldern eller vännen i världen i ena ögonblicket för att i nästa ögonblick förtalas. Detta återspeglar ett allt-eller-inget, eller svartvitt, tänkande, vilket är typiskt för ungdomar med BPD. På sjukhusavdelningar kan ungdomarna dela in personalen i bra och dålig personal – beteckningar som lätt kan ändras. Hos en oförberedd personal kan detta leda till polarisering och personal som antingen gillar eller ogillar ungdomen.
Ostabilt självförtroende. Detta kriterium är svårare att definiera hos ungdomar med BPD eftersom tonåren är en tid då man definierar sin identitet. Kliniskt ser vi bestående självförakt som ett centralt symtom. Andra beskriver att de känner sig ”porösa” för andras känslor.
Farlig impulsivitet. Hos yngre ungdomar med mindre tillgång till bilar och pengar är vårdslös körning och spenderande och ovanligt. Urskillningslöst och oskyddat sex, drogmissbruk, ätproblem och att rymma hemifrån är vanligare, och dessa beteenden används ofta för att reglera känslor. Dessa strategier för humörreglering är en av de nyckelbedömningar som skiljer ”typiska” ungdomsexperiment från beteendet hos ungdomar som har BPD.
Rekvent självskadebeteende och självmordsbeteende. Självskadebeteende i form av skärande ingrepp är vanligt; självbränning, slag mot huvudet, slag mot väggar, försök att bryta ben, intag av näringsfria ämnen och införande av främmande föremål under huden är andra former av självskadebeteende. Även om patienter med BPD har en ökad risk för fullbordat självmord är ett försiktigt ingripande viktigt eftersom självmordsförsök kan förstärkas av vårdpersonalens välmenande uppmärksamhet.9
Affektiv instabilitet/extrem stämningsreaktivitet. Ungdomar med BPD inser att de känner saker ”snabbare” och med mindre uppenbar provokation än andra, känner saker mer intensivt än andra och är långsammare än andra att återgå till sin känslomässiga grundnivå. Stämningslägena tenderar att vara ett svar på interpersonella och intrapersonella konflikter och varar sällan mer än en dag, utan vanligtvis bara några timmar. Denna humörreaktivitet kan vara användbar för att skilja BPD från humörstörningar på axel I, där humörtillstånd kan pågå i många dagar eller veckor.
Kroniska känslor av tomhet. Ungdomar med BPD tenderar att uttrycka att de lätt har tråkigt och inte tycker om att sitta still; tomheten och tråkigheten i att vara ensam är outhärdlig. De upplever att tomheten tillfälligt lindras av riskfyllda eller ”intensiva” beteenden (intensiva relationer, sex, droger).
Vredesregleringsproblem. Om det förekommer fysisk aggression tenderar den att uppstå mest hos dem som står ungdomen med BPD närmast. Den ilskna aggressivitet som drivs av ilska kan ta formen av förstörelse av egendom, kroppsligt våld eller sårande verbala attacker.
Paranoia och dissociation. Det verkar som om cirka 30 % av de sjukhusbaserade ungdomspatienterna med BPD har upplevt någon form av övergrepp. En del av dem uppvisar samtidigt PTSD. I denna undergrupp är dissociation, depersonalisering och derealisering vanliga.
Den dialektiska beteendeterapiprofilen
Från ett dialektiskt beteendeterapiperspektiv har symtomen på BPD delats in i 5 områden av dysreglering:
– Emotionell dysreglering: De har också problem med ilska och uttryck av ilska
– Interpersonell dysreglering: Relationer är kaotiska, intensiva, känslomässiga och svåra att ge upp; rädslan för att bli övergiven kan vara uttalad
– Beteendemässig dysreglering: Ungdomar med BPD är mycket reaktiva och kan uppleva episodisk depression, ångest och irritabilitet: Ungdomar med BPD uppvisar farliga, impulsiva och självmordsbeteenden; självskadebeteende, självmordsförsök, farlig droganvändning och osäkert sex är vanliga beteenden
– Kognitiv dysreglering: Stressiga situationer och en historia av trauma kan leda till icke-psykotisk förlust av verklighetsförlust som testar och kan inkludera depersonalisering, dissociation och vanföreställningar
– Självdysreglering: Ungdomar med BPD har ofta liten självkänsla; de känner sig tomma och kämpar hårt med en känsla av syfte
Den neuropsykologiska profilen
Och även om den neuropsykologiska profilen av BPD inte har beskrivits för ungdomar har studier på vuxna visat på försämringar inom specifika kognitiva domäner. Ett robust resultat har varit brister i exekutiv funktion, vilket tyder på minskad frontal bearbetning.10-12 Sådana brister skulle förklara många av de beteendemässiga fynden vid BPD, inklusive sämre förmåga att planera, impulsivitet och ökade svårigheter att reglera känslor.
Med tanke på att tonåringar har utvecklingsbestämda brister i exekutiv funktion, uppvisar tonåringar med BPD ett ännu mer impulsivt och mindre planerat beteende än en tonåring med typisk utveckling. Bristerna i exekutiv funktion yttrar sig i form av substansmissbruk, impulsiv aggression och maladaptiva strategier för att hantera intensiva känslor.
Långtidsutfallet
Biskin och kollegor13 publicerade nyligen en studie om aktuella diagnoser och funktionell status hos kvinnor som hade fått diagnosen BPD i tonåren. De tittade också på faktorer som kan vara förknippade med långsiktiga resultat.
Flickor med BPD som diagnostiserats före 18 års ålder (n = 31) jämfördes med dem som hade andra psykiatriska diagnoser men inte BPD (n = 16). Varje grupp bedömdes under 10 år. Studiens resultat visar att 4,3 år efter den första diagnosen uppfyllde endast 11 av patienterna med BPD fortfarande kriterierna för sjukdomen; BPD utvecklades inte hos någon av de patienter som ursprungligen inte hade BPD. De som inte fick en symtomlindring var betydligt mer benägna att ha en aktuell episod av allvarlig depression, att ha ett livslångt substansbruk och att självrapportera sexuella övergrepp under barndomen. Forskarna drog slutsatsen att deras resultat stödde giltigheten av en BPD-diagnos för tonåringar och att man prognostiskt sett i nästan två tredjedelar av fallen av BPD hos tonåringar kunde förvänta sig remission inom fyra år.
Dessa resultat stämmer överens med en prospektiv uppföljning som också fann en remissionsfrekvens på 60 %.4 Det är anmärkningsvärt att graden av återhämtning hos ungdomar är parallell med den som setts under en liknande period hos vuxna med BPD.13
Det vi ser utmanar en av de historiskt förankrade myterna om borderline-personlighetsstörningar. Forskningen visar nu att BPD inte är ett livslångt tillstånd och att de flesta patienter, ungdomar och vuxna, kan förvänta sig att förbättras med tiden.14
Mary C. Zanarini, EdD, professor i psykologi vid Harvard Medical School, har under de senaste 19 åren genomfört en NIMH-finansierad studie av det långsiktiga förloppet av BPD hos vuxna. I ett personligt meddelande rapporterade hon att hennes resultat visar att patienter med BPD har en betydligt bättre prognos än vad som tidigare har erkänts; remissioner är vanliga och återfall är relativt sällsynta. Hon och Marianne Goodman, MD, från Mount Sinai School of Medicine, genomför en liknande studie bland ungdomar (13-17 år) med BPD och en jämförelsegrupp av känslomässigt friska ungdomar. Även om uppgifterna ännu inte har analyserats till fullo, visar deras grunddata på starka likheter mellan ungdomar och vuxna med BPD.
Inte bara goda nyheter
Prospektiva studier om förloppet av BPD hos vuxna visar att majoriteten av patienterna har symtomremission, ofta inom de första fyra årens uppföljning.15,16 Även om de flesta patienter med BPD med tiden inte längre kvalificerar sig för diagnosen, visar uppföljningsstudier av vuxna med BPD dock att endast 60 % av dessa patienter uppnår ett gott psykosocialt funktionssätt. Yrkesmässig försämring ses oftare än social försämring.17
Dessa resultat understryker behovet av att styra patienter med BPS till specialiserade behandlingar i tidig ålder, när det finns större möjligheter att ge dem de färdigheter som är nödvändiga för förbättrad funktion på lång sikt, särskilt inom utbildningsområdet och yrkesområdet. Dessutom påverkar ett antal faktorer, såsom sexuella övergrepp under barndomen och missbruk av substanser, resultatet negativt hos vuxna med BPS.18 Återigen innebär bristen på forskning att man vet mycket mindre om de faktorer som förutsäger resultatet hos ungdomar med BPS.
Målinriktade interventioner
Vissa psykoterapier har visat sig leda till en övergripande förbättring av funktionsförmågan hos patienter med BPS, även om studierna av psykoterapi hos ungdomar med BPS, precis som med forskningen i allmänhet, är få. Empiriskt validerade terapier inkluderar dialektisk beteendeterapi, mentaliseringsbaserad behandling, schemafokuserad terapi och överföringsfokuserad psykoterapi.19-23 De flesta av dessa behandlingar har inte studerats på ungdomar.
Flera behandlingsalternativ finns tillgängliga för ungdomar med BPS. Dessa inkluderar standard kognitiv beteendeterapi, individuell psykoterapi och missbruksbehandling.24 De bästa evidensbaserade behandlingsresultaten för ungdomar med BPD kommer från dialektisk beteendeterapi och kognitiv analytisk terapi.25,26
Summan av kardemumman
BPD verkar vara en neurologisk utvecklingsstörning som påverkas av personens genetik och hjärnans utveckling och som formas av den tidiga miljön, inklusive anknytning och traumatiska upplevelser. BPD tycks också i majoriteten av fallen gå över inom fyra år efter en formell diagnos. Forskning och klinisk erfarenhet understryker att en historia av sexuella övergrepp och alkohol- och andra substansanvändningsstörningar är förknippad med misslyckande att övergå. Affektiv labilitet är också förknippad med fortsatt BPD.
Med tanke på att psykiatriker inte tvekar att diagnostisera andra psykiatriska störningar, t.ex. bipolär sjukdom, hos barn och ungdomar, och med tanke på att prognosen tycks vara god för ungdomar med BPD, bör kliniker inte längre tveka att diagnostisera BPD hos dem som är yngre än 18 år. DSM utesluter det inte, prognosen är inte negativ, och som med många sjukdomar kan en tidig diagnos leda till tidig och riktad behandling för denna tidigare underbemannade och underkända population.
Till sist, med tanke på tillkomsten av nya och validerade terapier som riktar sig mot BPD, är det absolut nödvändigt att diagnosen ställs så tidigt som möjligt så att riktade insatser kan tillämpas. Eftersom BPD har många symtom som överlappar med andra störningar och på grund av den bestående karaktären hos symtomen hos alla borderline-personlighetsstörningar, bör kliniker dock förstå att vissa drag av BPD sannolikt kommer att vara kroniska och därför vara beredda på ett långsiktigt behandlingsförhållande.27
1. Zimmerman M, Rothschild L, Chelminski I. Prevalensen av DSM-IV borderline personlighetsstörningar hos psykiatriska öppenvårdspatienter. Am J Psychiatry. 2005;162:1911-1918.
2. Friedel RO. Borderline personlighetsstörning avmystifierad. http://www.bpddemystified.com/index.asp?id=16. Accessed March 21, 2012.
3. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline personlighetsstörning, stigmatisering och konsekvenser för behandlingen. Harv Rev Psychiatry. 2006;14:249-256.
4. Zanarini MC, Frankenburg FR, Khera GS, Bleichmar J. Treatment histories of borderline inpatients. Compr Psychiatry. 2001;42:144-150.
5. Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Fakta eller fiktion: Diagnostisering av borderline-personlighetsstörning hos ungdomar. Clin Psychol Rev. 2008;28:969-981.
6. Chanen AM, Jackson HJ, McGorry PD, et al. Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients. J Pers Disord. 2004;18:526-541.
7. Bornovalova MA, Hicks BM, Iacono WG, McGue M. Stability, change, and heritability of borderline personality disorder traits from adolescence to adulthood: a longitudinal twin study. Dev Psychopathol. 2009;21:1335-1353.
8. Crawford TN, Cohen P, Brook JS. Symtom på dramatisk-erratisk personlighetsstörning: I. Kontinuitet från tidig ungdomstid till vuxen ålder. J Pers Disord. 2001;15:319-335.
9. Paris J. Borderline personlighetsstörningar över tid. Washington, DC: American Psychiatric Press; 2003.
10. LeGris J, van Reekum R. The neuropsychological correlates of borderline personality disorder and suicidal behaviour. Can J Psychiatry. 2006;51:131-142.
11. Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N, et al. Attentional mechanisms of borderline personlighetsstörning. Proc Natl Acad Sci U S A.2002;99:16366-16370.
12. Ruocco AC. Neuropsykologi vid borderline personlighetsstörning: en metaanalys och granskning. Psychiatry Res. 2005;137:191-202.
13. Biskin RS, Paris J, Renaud J, et al. Outcomes in women diagnosed with borderline personality disorder in adolescence. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:168-174.
14. Tracie Shea M, Edelen MO, Pinto A, et al. Förbättring av borderline personlighetsstörning i förhållande till ålder. Acta Psychiatr Scand. 2009;119:143-148.
15. Skodol AE, Oldham JM, Bender DS, et al. Dimensionella representationer av borderline personlighetsstörningar enligt DSM-IV: relationer till funktionsnedsättning. Am J Psychiatry. 2005;162:1919-1925.
16. Zanarini MC, Frankenberg FR, Hennen J, et al. Prediction of the 10-year course of borderline personlighetsstörning. Am J Psychiatry. 2006;163:827-832.
17. Zanarini MC, Frankenberg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. The 10-year course of psychosocial functioning among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. Acta Psychiatr Scand. 2010;122:103-109.
18. Zanarini MC, Frankenberg FR, Ridolfi ME, et al. Rapporterad barndomsdebut av självstympning bland borderlinepatienter. J Pers Disord. 2006;20:9-15.
19. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistisk uppföljning av en beteendebaserad behandling för kroniskt parasuicidala borderlinepatienter . Arch Gen Psychiatry. 1993;50:971-974.
20. Bateman A, Fonagy P. 8-årsuppföljning av patienter som behandlats för borderline personlighetsstörning: mentaliseringsbaserad behandling jämfört med behandling som vanligt. Am J Psychiatry. 2008;165:631-638.
21. Bateman A, Fonagy P. Randomiserad kontrollerad studie av öppenvårdsbehandling med mentaliseringsbaserad behandling jämfört med strukturerad klinisk hantering för borderline personlighetsstörning. Am J Psychiatry. 2009;166:1355-1364.
22. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Ambulanspsykoterapi för borderline personlighetsstörning: randomiserad prövning av schemafokuserad terapi vs överföringsfokuserad psykoterapi . Arch Gen Psychiatry. 2006;63:649-658.
23. Doering S, Hörz S, Rentrop M, et al. Överföringsfokuserad psykoterapi vs. behandling av kommunala psykoterapeuter för borderline personlighetsstörning: randomiserad kontrollerad studie. Br J Psychiatry. 2010;196:389-395.
24. Swenson CR, Torrey WC, Koerner K. Genomförande av dialektisk beteendeterapi. Psychiatr Serv. 2002;53:171-178.
25. Katz LY, Gunasekara S, Miller AL. Dialektisk beteendeterapi för parasuicidala ungdomar i slutenvård och öppenvård. Adolesc Psychiatry. 2002;26:161-178.
26. Chanen AM, Jackson HJ, McCutcheon LK, et al. Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic therapy: randomised controlled trial . Br J Psychiatry. 2008;193:477-484.
27. Paris J. Diagnostisering av borderline-personlighetsstörning i tonåren. Adolesc Psychiatry. 2005;29:237-247.