DISCUȚII
Preocupările legate de stenoza meatală după circumcizie și excizia frenului au fost ridicate atât pentru pacienții pediatrici, cât și pentru cei adulți. Incidența stenozei meatale la băieții circumciși variază de la 7,29% la 15%-20% la nou-născuți. Este important de menționat faptul că acest din urmă grup a prezentat o scădere de 40% a calibrului meatal, deși au rămas asimptomatici. Raționamentul din spatele acestor preocupări implică afectarea vaselor frenulare și în special a arterei frenulare ca un posibil factor cauzal pentru stenoza meatală ulterioară. Conform acestui mecanism, ischemia mucoasei meatale poate duce la stenoza meatală, în special în partea ventrală a meatusului, așa cum se observă în mod universal în cazurile postcircumcizie.
Anatomia exactă a vascularizației zonei frenulare și meatale rămâne evazivă. În mod obișnuit, pielea și prepuțul sunt alimentate de ramurile peniene axiale dorsolaterale și ventrolaterale ale arterelor pudendale externe. Chiar în spatele glandului, ramurile perforante care provin din aceste artere axiale sunt aduse prin fascia lui Buck pentru a se anastomoza cu ramurile terminale ale arterelor dorsale (ramuri ale arterelor pudendale interne) înainte de a se termina în gland. Cu toate acestea, alimentarea cu sânge a zonei frenului este complexă. Potrivit lui Hinman, alimentarea arterială provine de obicei din artera dorsală a penisului. Ramurile circumflexe ale arterei dorsale (din artera pudendală internă) se curbează în jurul fiecărei părți a axei distale a penisului pentru a intra în gland și în frenulum de pe suprafața ventrală. În mod similar, ramuri ale arterelor dorsale numite „ramuri terminale” se anastomozează cu ramurile uretrale ale arterelor penisului (din artera pudendală internă) în corpul spongios, alimentând astfel uretra și oferind, de asemenea, ramuri perforante pielii, adică prepuțului distal. Atunci când apare o sângerare, aceasta provine de la capătul coronar al arterei tăiate. Nu este clar dacă artera frenulară este unică; în experiența noastră, arterele perechi au fost adesea evidente, aflate în patul frenular . În ceea ce privește drenajul venos, McGrath a propus termenul de „vene frenulare” pentru a descrie două venule perechi care curg în zona delta frenulară, aproape de linia mediană de-a lungul frenului înainte de a dispărea în profunzimea acestuia. El a propus că aceste vene sunt întotdeauna prezente la bărbații intacți (necircumciși) și drenează de fapt zona glandului alimentată de artera frenulară, adică zona ventrală cu fanta uretrală și meatul. Observațiile anatomice din seria noastră sunt în concordanță cu observațiile lui McGrath; în mod interesant, aceste vene frenulare nu au fost afectate de procedura „trage și arde” și au putut fi observate intacte la vizitele de control.
Venile frenulare numite sunt văzute intacte flancând fiecare parte a liniei mediane (săgeți) într-un caz la 2 luni de urmărire
Se pare că arterele și venele frenulare pot fi implicate în alimentarea și drenajul, respectiv, atât meatul uretral extern, cât și zona frenului, justificând incidența stenozei meatale după o circumcizie care nu a permis conservarea frenului. Mecanismul dublu poate implica atât ischemia datorată secționării arteriale, cât și edemul datorat ocluziei venoase. Principalul avantaj al metodei „trage și arde” este că nu este necesară o fulgurare extinsă, deoarece tracțiunea aplicată extinde treptat ruptura inițială a mucoasei fără a întrerupe vasele subiacente. Într-un anumit sens, tehnica noastră este cea mai apropiată de frenuloplastia cu laser-CO2 propusă de Duarte et al. În seria noastră, niciun pacient nu a prezentat simptome sau semne de stenoză meatală. Din păcate, este dificil de comparat rezultatele noastre cu alte tehnici din cauza lipsei de date disponibile. Toate seriile publicate disponibile nu evaluează în mod specific stenoza meatală sau pur și simplu acest lucru nu este comentat. De fapt, Gallo et al. descriu în mod clar utilizarea unei suturi groase (2/0) pentru a include artera și nervul frenular pentru a preveni sângerarea! Cu toate acestea, în raportul lor, ei se concentrează doar asupra principalelor rezultate, adică îmbunătățirea ejaculării premature.
O posibilă limitare a studiului nostru este faptul că nu s-a folosit o calibrare adecvată a meatului cu ajutorul unui sunet sau al unui cateter pentru a compara calibrul pre și postoperator al meatului uretral. Cu toate acestea, acest lucru a fost considerat inutil, deoarece simptomele de golire sunt de obicei suficiente pentru a dezvălui o patologie subiacentă. Mai mult, inspecția amănunțită a meatului în timpul vizitei de urmărire nu a evidențiat semne de inflamație, edem sau țesut cicatricial la nivelul aspectului ventral al meatului, așa cum este descris în stenoza meatului postcircumcizie. O altă problemă poate consta în faptul că nu a fost utilizat un braț de comparație prin altă metodă de frenuloplastie. Cu toate acestea, din moment ce rezultatele funcționale și estetice ale metodei „pull-and-burn” au fost excelente, am considerat că nu este etic să folosim o abordare chirurgicală diferită pe pacienți doar în scop de control.
.