Limfomul cu celule mantale: Identificarea pacienților cu boală indolentă

Limfomul cu celule Mantle (MCL) poate varia de la o boală indolentă la una agresivă, iar identificarea biomarkerilor este esențială pentru a determina ce pacienți ar trebui să urmeze o strategie de supraveghere și așteptare și care ar trebui să primească o strategie de tratament agresivă, Eduardo M. Sotomayor, MD, director inaugural al Centrului de Cancer al Universității George Washington din Washington, DC, a declarat audienței în cadrul unei sesiuni „Cum tratez” din cadrul recentei reuniuni a Societății Americane de Hematologie (ASH) privind malignitățile hematologice. Reuniunea a avut loc virtual din cauza pandemiei de coronavirus.

O astfel de strategie ar putea într-adevăr salva vieți, a adăugat el.

„Ceea ce le spun pacienților mei este că toți vom muri într-o zi. Dar treaba mea ca medic specialist în limfom este să mă asigur că nu muriți din cauza limfomului cu celule mantale”, a spus Sotomayor.

„Cred cu tărie că facem din MCL o boală cronică. Avem cunoștințele și instrumentele și chiar și mai multe instrumente și abordări terapeutice vin într-un ritm rapid”, a spus el.

Printre noile evoluții, a explicat el, se numără medicamentele care acționează ca inhibitori ai tirozin kinazei Bruton (BTK) și inhibitori ai limfomului cu celule B-2 (BCL-2), precum și terapii imune noi, cum ar fi terapia cu celule CAR T.

Unele cazuri pot fi indolente

MCL s-a crezut mult timp că este o boală foarte agresivă cu rezultate slabe, dar cercetările mai recente au arătat o mare variație în ceea ce privește rezultatele.

„De fapt, unele cazuri pot fi indolente”, a remarcat el.

În mod specific, aproximativ 10% până la 20% dintre pacienții cu MCL vor avea un limfom indolent din punct de vedere clinic, iar biomarkerii care indică aceste cazuri includ o expresie scăzută sau absentă a markerului de transcripție SOX11, pe lângă o semnătură de 16 gene identificată mai recent, numită L-MCL16.

„Pacienții cu forme de boală indolentă din punct de vedere clinic pot avea o supraviețuire pe termen lung chiar și în absența tratamentului”, a spus Sotomayor. „Este important să identificăm acest grup de pacienți cu MCL indolent, deoarece tratamentul lor poate fi amânat, în timp ce pacienții pot menține o calitate excelentă a vieții”, a spus el.

Pacienții cu MCL indolent pot avea o supraviețuire generală la 5 ani de până la 100%, comparativ cu 49% pentru MCL clasic, a subliniat el.

Majoritatea pacienților cu MCL, aproximativ 60% până la 70%, au limfom „clasic”, iar restul de 20% din prezentări sunt forme agresive, care sunt asociate cu anomalii P53 (deleție sau mutații) și/sau mutații KMT2D.

În plus, supraexpresia TP53 – sau absența – pe testele imunohistochimice a fost, de asemenea, recent legată de rezultate mai proaste la pacienții mai tineri.

„Este important să ne amintim că acești biomarkeri pot identifica o populație cu o boală cu risc ridicat diferită din punct de vedere biologic, care nu pare să beneficieze de chimioimunoterapia standard cu doze mari pe care o folosim în prezent”, a spus Sotomayor.

„Ca atare, această populație de pacienți cu risc ridicat ar trebui să fie tratată diferit în cadrul studiilor clinice cu terapii țintite și/sau imunoterapii”, a avertizat el.

În plus față de instrumentele convenționale de stratificare a riscului, inclusiv Mantle Cell Lymphoma International Prognostic Index (MIPI) și (s)-MIPI simplificat, boala minimă reziduală (MRD) este o măsură cheie.

„MRD se corelează negativ cu rezultatele, atât înainte de transplantul de celule stem autologe (ASCT), cât și după ASCT”, a spus Sotomayor.

„În plus, la pacienții vârstnici, MRD reprezintă un predictor independent al rezultatelor clinice după imunochimioterapie combinată.”

„Urmăriți și așteptați” pentru cazurile indolente

Pacienții cu forme indolente de MCL au de obicei o prezentare leucemică, non-nodală, cu limfocitoză, splenomegalie, dar fără limfadenopatie sau cu limfadenopatie minimă, a explicat Sotomayor.

Pentru acești pacienți, Sotomayor spune că adoptă o abordare de așteptare vigilentă – cu o urmărire atentă.

„Urmăresc acești pacienți la fiecare 2 luni timp de un an și apoi la fiecare 3 sau 4 luni. Dacă nu există progresie clinică, atunci frecvența vizitelor poate scădea în continuare”, a spus el.

„Am pacienți pe care i-am urmărit timp de mai mulți ani și acum îi urmăresc o dată pe an”, a spus el. „Pacienții sunt instruiți că, dacă observă noi umflături sau umflături sau mase sau oboseală sau simptome noi, să ne sune pentru a fi consultați imediat.”

Câteva cercetări au sugerat că, pentru pacienții care prezintă MCL leucemică, non-nodală cu splenomegalie simptomatică, o splenectomie ca tratament inițial poate fi benefică.

Sotomayor a remarcat cercetările care indică faptul că eșecul de progresie a bolii în decurs de un an de la diagnostic ar trebui să ofere o asigurare rezonabilă că MCL este o boală indolentă din punct de vedere clinic.

Cu toate acestea, odată ce există progresie, tratamentul ar trebui să fie în funcție de tipul de progresie (de exemplu, dacă este vorba de o progresie „clasică” sau agresivă).

„În prezent, diagnosticul de MCL este relativ simplu la marea majoritate a pacienților”, a spus Sotomayor.

„Provocarea este de a identifica acei pacienți care au nevoie de tratament față de cei la care se poate urmări în siguranță o abordare de așteptare vigilentă.”

Tratamentul de primă linie pentru MCL clasică

Pentru pacienții care prezintă MCL clasică, există mai mulți factori care influențează deciziile de tratament, a spus Sotomayor.

„Este important să se echilibreze agresivitatea și încărcătura tumorală, adică caracteristicile tumorii, cu intensitatea terapiei, vârsta pacientului, toleranța pacientului, condițiile comorbide și caracteristicile unice ale bolii”, a spus el.

Pentru pacienții mai tineri cu boală agresivă și voluminoasă, trebuie luată în considerare o terapie de intensitate mare, în timp ce pacienții vârstnici cu boală agresivă și voluminoasă pot necesita o terapie cu intensitate moderată.

Pacienții mai tineri sau mai în vârstă cu boală neagresivă și nevoluminoasă pot fi tratați cu terapii de intensitate scăzută.

Pentru MCL agresivă cu anomalii P53, Sotomayor notează că pacienții mai tineri reprezintă o provocare terapeutică. Fără niciun beneficiu în urma chimioimunoterapiei standard sau cu doze mari de chimioterapie, el recomandă trimiterea acestor pacienți la un centru de limfom cu expertiză în MCL.

„Pentru colegii noștri din comunitate, trimiterea timpurie a pacientului la un centru cu experiență și volume mari de pacienți cu MCL va ajuta la determinarea grupului clinic din care face parte pacientul (indolent, clasic sau cu risc ridicat) și, ca atare, va oferi cea mai potrivită abordare terapeutică la momentul potrivit”, a declarat Sotomayor pentru Medscape Medical News.

Și, ceea ce este important, acești pacienți ar trebui să fie înrolați în studii clinice cu terapie țintită și/sau imunoterapie, din cauza lipsei cunoscute de beneficii ale chimioimunoterapiei.

„Ar trebui să căutăm întotdeauna studii clinice pentru acești pacienți”, a spus el.

Studiile clinice în curs de desfășurare în prezent includ:

• Investigarea unei combinații de inhibitori BTK cu un inhibitor BCL-2 și anticorpi monoclonali (mAbs)

• Integrarea unui inhibitor BTK într-un tratament de primă linie, chimioimunoterapie în doze mari la pacienții mai tineri

• Studiul italian de fază II „V-RBAC”, care implică o consolidare cu venetoclax după 4 cicluri de R-BAC la pacienții vârstnici cu întrerupere TP53 sau scor Ki-67 >30% sau variantă blastoidă

• Consolidare în prima linie cu un scor redus deintensitate redusă de condiționare (RIC) cu transplant alogenic pentru pacienții mai tineri și în formă

• Studii viitoare analizează rolul celulelor CAR T CD19 pentru pacienții cu risc ridicat cu MCL și anomalii P53

Dovezile emergente privind celulele CAR T în limfomul cu celule mantale sunt deosebit de încurajatoare, a declarat Sotomayor.

„Datele recente cu celule CAR T anti-CD19 la pacienții cu MCL recidivat/refractar, inclusiv la pacienții cu caracteristici agresive, oferă o speranță suplimentară că vom fi capabili să avem un impact pozitiv în rezultatele clinice ale pacienților cu boală cu risc ridicat”, a spus el.

Sotomayor s-a referit la datele privind brexucabtagene autoleucel (Tecartus) din studiul multicentric de fază 2 ZUMA-2, care a fost publicat în aprilie anul trecut în New England Journal of Medicine.

Acest studiu a fost efectuat la 74 de pacienți cu MCL refractară/relapsată care au primit anterior până la cinci linii de tratament. Rezultatele au arătat că o singură perfuzie a produsului a determinat răspunsuri la 85% dintre pacienți și că 59% dintre pacienți au obținut un răspuns complet (CR). Aceste date au stat la baza acordării de către Food and Drug Administration a unei aprobări accelerate pentru Tecartus în luna iulie.

Printre informațiile dezvăluite de Sotomayor se numără relații cu Seattle Genetics, Pharmacyclics, Gilead/Kite, Janssen și AstraZeneca.

Reuniunea Societății Americane de Hematologie (ASH) privind tumorile hematologice maligne: Prezentat la 27 august 2020.

Pentru mai multe de la Medscape Oncology, alăturați-vă nouă pe Twitter și Facebook

.