Objective: Em 2003, especialistas em cuidados críticos e doenças infecciosas representando 11 organizações internacionais desenvolveram diretrizes de manejo para sepse grave e choque séptico que seriam de uso prático para o clínico de beira de leito, sob os auspícios da Campanha Sobrevivendo à Sepse, um esforço internacional para aumentar a conscientização e melhorar os resultados na sepse grave.
Desenho: O processo incluiu um método Delphi modificado, uma conferência de consenso, várias reuniões subseqüentes menores de subgrupos e indivíduos-chave, teleconferências, e discussão eletrônica entre subgrupos e entre todo o comitê.
Métodos: Utilizamos uma metodologia Delphi modificada para a classificação de recomendações, construída a partir de uma publicação de 2001 patrocinada pelo Fórum Internacional do Sepsis. Fizemos uma revisão sistemática da literatura classificada em cinco níveis para criar notas de recomendação de A a E, sendo que A é a nota mais alta. Considerações pediátricas foram fornecidas para contrastar o manejo adulto e pediátrico.
Resultados: As principais recomendações, listadas por categoria e não por hierarquia, incluem ressuscitação precoce do paciente séptico durante as primeiras 6 horas após o reconhecimento; estudos diagnósticos apropriados para determinar os organismos causadores antes de iniciar a antibioticoterapia; administração precoce de antibioticoterapia de amplo espectro; reavaliação da antibioticoterapia com microbiologia e dados clínicos para cobertura estreita, quando apropriado; uma terapia antibiótica usual de 7-10 dias guiada por resposta clínica; controle da fonte com atenção ao método que equilibra riscos e benefícios; equivalência de reanimação cristalóide e coloidal; desafio agressivo do fluido para restaurar a pressão média de enchimento circulante; preferência do vasopressor pela norepinefrina e dopamina; uso cauteloso da vasopressina enquanto se aguardam mais estudos; evitar a administração de baixa dose de dopamina para proteção renal; consideração da terapia inotrópica com dobutamina em algumas situações clínicas; evitar o fornecimento de oxigênio supranormal como objetivo da terapia; terapia com esteróides em dose de estresse para choque séptico; uso de proteína C ativada recombinante em pacientes com sepse grave e alto risco de morte; com resolução de hipoperfusão tecidual e na ausência de doença arterial coronariana ou hemorragia aguda, visando uma hemoglobina de 7-9 g/dL; uso apropriado de plasma fresco congelado e plaquetas; baixo volume corrente e limitação da estratégia de pressão inspiratória de platô para lesão pulmonar aguda e síndrome de angústia respiratória aguda; aplicação de uma quantidade mínima de pressão expiratória final positiva na lesão pulmonar aguda/síndrome de angústia respiratória aguda; posição semirecumbente no leito, a menos que contra-indicada; protocolos de desmame e sedação/analgesia, utilizando sedação intermitente em bolus ou sedação contínua em infusão com interrupção/iluminação diária; prevenção de bloqueadores neuromusculares, se possível; manutenção da glicemia <150 mg/dL após estabilização inicial; equivalência de hemofiltração veno-venosa contínua e hemodiálise intermitente; falta de utilidade do uso de bicarbonato para pH > ou =7.15; uso de trombose venosa profunda/profilaxia de úlcera de estresse; e consideração da limitação do suporte quando apropriado. Considerações pediátricas incluíram uma necessidade mais provável de intubação devido à baixa capacidade residual funcional; acesso intravenoso mais difícil; ressuscitação com base no peso com 40-60 mL/kg ou maior necessidade; diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular sistêmica como o perfil hemodinâmico mais comum; maior uso de pontos finais terapêuticos no exame físico; problema de esteróides de alta dosagem para terapia de choque séptico; e maior risco de hipoglicemia com controle agressivo da glicose.
Conclusão: As recomendações baseadas em evidências podem ser feitas em relação a muitos aspectos do tratamento agudo da sepse e do choque séptico que se espera que se traduzam em melhores resultados para o paciente criticamente doente. O impacto dessas diretrizes será formalmente testado e as diretrizes serão atualizadas anualmente e ainda mais rapidamente à medida que alguns novos conhecimentos importantes se tornarem disponíveis.