Efeitos Colaterais Extrapiramidais e Discinésia Tardive. Você os reconheceria se você os visse?
Anti-eméticos, antiespasmódicos e pró-cinéticos comumente usados em gastroenterologia são neurolépticos, uma classe de drogas que inclui anti-psicóticos usados para esquizofrenia.
Estas medicações são capazes de causar efeitos colaterais sérios e potencialmente permanentes. A manifestação de efeitos colaterais de drogas neurolépticas pode variar de dramáticos e debilitantes a muito sutis. Tem sido demonstrado repetidamente que estes efeitos colaterais muitas vezes não são reconhecidos.
Doctors prescrevendo prokinetics, anti-emetics e anti-spasmodics precisam ser capazes de reconhecer estes efeitos colaterais. Uma descrição completa dos efeitos secundários mais comuns dos movimentos e o termo médico correspondente está incluído como uma lista de recursos para profissionais e pacientes.
ANTECEDENTES
Uma droga capaz de causar efeitos colaterais Extra Piramidal Side (EPS) e Disquinesia Tardive (TD) é por definição um neuroléptico, latim para “apreender o neurônio”. É amplamente assumido que apenas pacientes que estão sendo tratados para distúrbios psiquiátricos, como esquizofrenia, estão em risco de efeitos colaterais neurolépticos, no entanto, várias drogas gastroenterológicas têm o mesmo perfil de efeitos colaterais que a Torazina. Os pacientes que tomam esses medicamentos precisam ser monitorados cuidadosamente para evitar efeitos colaterais potencialmente irreversíveis.
Os psiquiatras têm sido treinados há muito tempo para reconhecer os sinais e sintomas de EPS e TD e uma grande quantidade de educação médica tem sido dirigida a eles, no entanto, tem sido bem documentado que eles muitas vezes falham os sintomas. Em alguns estudos, os especialistas na área detectam o dobro dos casos de tardive que os psiquiatras recém-formados.
A maioria dos outros médicos nunca foi treinada para reconhecer as muitas manifestações diferentes de EPS e TD. Estas condições podem ser particularmente difíceis de reconhecer em crianças, mesmo para aqueles com formação específica.
A relação entre os medicamentos neurolépticos e os distúrbios do movimento é extremamente complexa e confusa. Um neuroléptico pode causar sintomas de movimento em um paciente, mas o mesmo medicamento também pode suprimir temporariamente os sintomas ou retardar o início dos sintomas para o mesmo paciente. Os sintomas aparecem frequentemente pela primeira vez durante a retirada do medicamento. Os sintomas de movimento podem ocorrer espontaneamente, mas muitas vezes são claramente induzidos pela medicação. A melhor maneira de evitar perturbações permanentes do movimento é usar os neurolépticos com muita cautela e monitorar os pacientes de perto para os sintomas emergentes.
TERMINOLOGIA
Existem duas classificações principais de distúrbios de movimento, distonias e discinesias. Há também dois períodos de tempo usados para classificar o início dos sintomas. As disstonias são espasmos de músculos individuais ou de grupos de músculos. Podem ser sustentadas ou intermitentes, repentinas ou lentas, dolorosas ou indolores. Podem afectar qualquer um dos músculos voluntários do corpo, incluindo os das cordas vocais. Os movimentos das distonias podem parecer muito bizarros e deliberados, mas são involuntários.
As disquinesias são involuntárias, frequentemente movimentos hipercinéticos de vários tipos que não têm propósito e não são totalmente controláveis pelo paciente. Algumas são aleatórias, outras rítmicas, a maioria com um aspecto muito estranho e socialmente estigmatizante.
Podem afectar a capacidade de iniciar ou parar um movimento como na doença de Parkinson. Podem afetar o movimento suave de uma articulação resultando em uma articulação estúpida. Os movimentos bruscos e aparentemente violentos de um membro são comuns, assim como as giroses de qualquer parte do corpo. Os tiques e vocalizações involuntárias estão relacionados com discinesias.
Efeitos colaterais extraprirâmicos (EPS) descreve os efeitos colaterais do movimento que começam durante as fases iniciais do tratamento com uma droga neuroléptica. Os sintomas de início precoce tendem a se resolver rápida e completamente quando o paciente é desmamado do(s) medicamento(s) ofensivo(s). A palavra refere-se a sintomas originários de uma parte específica do cérebro que refina e modula o movimento.
Tardive Dyskinesia/Distonia (TD) significa simplesmente o início tardio dos mesmos efeitos colaterais do movimento EPS.
Podem aparecer após meses de tratamento sem problemas, ou podem começar a aparecer à medida que a dose é diminuída ou o medicamento é retirado. Os sintomas geralmente aparecem logo após a retirada do medicamento, embora possam aparecer meses depois. O corte anterior de três meses após a retirada do medicamento está agora a ser questionado.
Reacções tardias podem resolver-se rapidamente, mas estas reacções tardias são mais prováveis de serem persistentes ou permanentes.
Os sintomas que persistem durante seis a doze meses são considerados permanentes, embora possam diminuir ligeiramente ao longo de vários anos. Mascaramento é o termo usado para descrever a capacidade do medicamento de cobrir os sintomas tóxicos que está produzindo.
EPIDEMIOLOGIA
Estudos de sintomas de movimento em pacientes em uso de neurolépticos para esquizofrenia mostram taxas de prevalência variando de 0,5% a quase 70%. Estudos examinando esta ampla gama de taxas de prevalência publicadas mostram que as discrepâncias são mais prováveis devido à habilidade do observador. Acredita-se que os distúrbios de movimento causados pela motilidade e medicamentos antiespasmódicos no tratamento de doenças gastrointestinais são amplamente raros.
Esta suposição é provavelmente perigosa e imprecisa. Pequenos estudos de metaclopramida, em particular, mostram EPS e TD em até 30% dos pacientes. Dada a natureza devastadora e potencialmente permanente da DT, deve-se ter extremo cuidado para usar medicamentos neurolépticos apenas quando absolutamente necessário e nas doses mais baixas possíveis.
FATORES DE RISCO
Estudos de avaliação de risco sobre EPS e TD têm sido realizados em pacientes com esquizofrenia. Nesses pacientes, a DM está associada a idade avançada, doses mais altas de medicamentos e períodos mais longos de tratamento; ou seja, exposição total. As mulheres também parecem ser um risco maior.
O tratamento concomitante com qualquer droga adicional capaz de causar efeitos colaterais neurolépticos é susceptível de aumentar o risco de EPS e TD. Isto inclui tanto os antipsicóticos tradicionais como os mais recentes, os antipsicóticos “atípicos”, que ainda carregam algum risco. Substâncias tão comuns como o álcool e os medicamentos para o frio têm algum risco de TD e EPS. É necessário ter cuidado também com pacientes que tomam anticonvulsivos, anti-histamínicos, barbitúricos ou antidepressivos, pois alguns medicamentos nestas categorias têm um risco elevado de EPS e TD.
Os fatores “neurológicos leves” ou retardo mental inferiores são fatores de risco significativos no desenvolvimento da DT.
Muitos especialistas advertem que é necessário reduzir os períodos sem drogas algumas vezes ao ano para verificar se um paciente tem sintomas “encobertos” que estão sendo mascarados pelo uso contínuo da droga. Outros especialistas acreditam que este ciclismo para “férias com drogas” pode provocar uma reação tardive e é um fator de risco adicional.
Efeitos secundários dos efeitos neurológicos do movimento
Os sintomas do movimento podem ser tão subtis que um psiquiatra ou neurologista especializado em distúrbios do movimento pode ser o único especialista a apanhá-los. Mas em muitos pacientes infelizes, os sintomas são visíveis a partir de blocos de distância.
Os sintomas do movimento geralmente não estão presentes durante o sono, podem piorar com o stress, e os pacientes podem frequentemente suprimir estes sintomas por um curto período de tempo através de uma concentração intensa. Os sintomas de movimento podem estar presentes uniformemente ao longo do dia, ou podem ter um padrão diurno.
Alguns sintomas específicos do movimento são mais problemáticos durante o repouso e diminuem durante o movimento voluntário. Outros sintomas específicos só são problemáticos durante o movimento voluntário.
Os sintomas de movimento podem diminuir com o tempo e a provocação deliberada pode ser necessária para provocar o sintoma em um ambiente clínico. Isto é normalmente feito distraindo o paciente com a conversa ou pedindo-lhe para realizar uma tarefa mental, como a matemática, que requer intensa concentração.
Tongue e sintomas faciais são frequentemente os primeiros a aparecer e um exame neurológico minucioso envolve a observação cuidadosa da língua na boca e o afastamento. EPS e TD podem imitar distúrbios como Parkinson, Síndrome de Tourette, Huntington’s Chorea, tiques, paralisia cerebral, acidente vascular cerebral e hiperactividade.
É frequente serem confundidos com distúrbios psiquiátricos e os pacientes podem ser evitados. Durante episódios de distonia, músculos opostos que devem relaxar se contraem. Isto pode resultar em um membro que parece distorcido. Uma das manifestações mais comuns é um tornozelo que se torce e não suporta peso. Em alguns casos, grupos musculares que não devem estar envolvidos na actividade que está a ser tentada, irão envolver-se. O resultado pode ser ombros que balançam violentamente durante a caminhada ou um braço e ombro inteiro que cãibra e contorce enquanto a mão está segurando uma caneta. Em alguns casos, a mão/braço/ombros opostos também podem contorcer em uma simpatia perversa.
Alguns pacientes encontram truques peculiares que podem provocar um curto-circuito com uma distonia ou discinesia. Por exemplo, alguns pacientes com torcicolos descobrem que acariciar o maxilar ou tocar a parte de trás da cabeça pode parar os espasmos musculares. Um relato de caso descreve um paciente com um grave distúrbio de marcha que descobriu que atirar um pequeno objecto de mão em mão lhe permitia andar mais normalmente. Por esta razão, os pacientes devem ser questionados sobre quaisquer maneirismos estranhos.
Além de causar distúrbios de movimento, os neurolépticos usados em gastroenterologia são capazes de causar uma série de outros sintomas que podem não estar automaticamente ligados à droga: baba, instabilidade autonômica, depressão, lentidão cognitiva, confusão, efeito plano, agitação, inquietação, irritabilidade, dores de cabeça, pensamento desordenado, alterações de memória, sensações ou percepções alteradas, problemas de recuperação de palavras, e muitos outros.
Sintomas localizados
Sintomas do pescoço/ coluna vertebral
Sintomas do movimento associado
Espasmos do pescoço (cervicais) que puxam a cabeça para o lado (torcicolo), para frente e para baixo (antecollis), ou para cima (retrocollis) são frequentemente dolorosos. Uma flexão extrema na cintura é rara (Síndrome de Pisa ou pleurothotonus). A forma mais extrema de arquear as costas pode tirar o corpo inteiro da cama excepto a parte de trás da cabeça e os calcanhares (opisthotonus). O balanço pélvico ou as giroses (hipercinesia axial) podem parecer ser auto estimulante ou sexual por natureza. Jacknifing refere-se à curvatura abrupta na cintura.
Uma caminhada desorganizada (ataxia) pode ser tão subtil como um pé a rolar ocasionalmente, ou tão dramática e absurda como uma rotina de Monty Python. O paciente pode parecer desajeitado, tropeçando, clomping ou bêbado. A incapacidade de começar a caminhar como se estivesse colado ao chão e depois uma incapacidade de parar, ou uma caminhada embaralhada são características do Parkinson tardive.
Sintomas faciais neurais
Sintomas de movimento associados
Sintomas de movimento associados ao movimento oral-mandibular/bucal-lingual incluem movimentos de mastigação (por vezes chamados ‘Sinal de Wrigley’), morder com enrugamento nasal (‘Síndrome do Coelho’), apalpar a língua na bochecha (‘Sinal de Bon’), fazer gremacing, amuar e engolir de forma repetitiva. A mandíbula pode abrir ou fechar ou trancar (trismo / mandíbula de bloqueio), dificultando a alimentação. A língua pode saltar rapidamente (‘Fly Catcher’) ou pendurar flacidez (tónico). O paciente pode fazer chupar/beijar/beijar/bater/clicar ruídos. O paciente pode morder as suas próprias bochechas ou a língua. As sobrancelhas podem levantar (“sobrancelhas Spock”) ou baixar fazendo a pessoa parecer altiva ou zangada. Os sintomas confinados à face inferior podem ser chamados de Síndrome de Miege. O bruxismo (bruxismo) pode ocorrer durante o sono. Alguns sintomas podem ser abortados ao tocar os lábios ou outros truques. Alguns pacientes com Parkinson tardive carecem de expressões faciais (máscara de fácies) e podem babar-se.
Movimentos de dedos
Sintomas de movimentos associados
Movimentos de dedos frequentemente parecem tocar ‘Air Guitar’, ‘Air Piano’ ou um movimento particular chamado ‘milkmaid grip’. A cãibra do escritor é um espasmo grave de toda a mão ou braço. O braço oposto também pode ter cãibras. Isto é mais do que fadiga e pode ser induzido por actividades motoras finas para além da escrita. Os movimentos “rolantes” dos dedos (esfregar o polegar e os dedos num movimento semelhante ao gesto que significa “dinheiro”) são mais comuns no Parkinson induzido por drogas.
Sintomas dos membros
Sintomas dos movimentos associados
Movimentos de flacidez envolvendo um membro inteiro podem parecer combativos como um soco ou pontapé de karaté (balismo), ou podem parecer como levantar uma mão para fazer uma pergunta. Este é um dos poucos movimentos que ocorrem durante o sono. Alguns pacientes com Parkinson tardive têm movimentos de membros que são bruscos e têm uma qualidade semelhante a uma ratcheta (rigidez da roda dentada).
Sintomas dos olhos
Sintomas dos movimentos associados
Algarranjo de ambas as pálpebras (blefarospasmo) pode ser tão grave que o paciente é legalmente cego. Os olhos podem ser rolados em qualquer direção (crise oculogírica).
Vocalizações, respiração, deglutição
Sintomas de movimento associados
Ticlos vocais, como grunhidos, clareamento da garganta, palavrões (coprolalia), e eco de palavras ou sons (echolalia) são possíveis. As cordas vocais podem ter espasmos (disfonia), tornando a voz agitada, agitada, respirável ou causar um ruído rouco quando se respira (estridor). As cordas vocais podem ficar fechadas (laringoespasmo/apneia obstrutiva/dysepnea). A fala pode estar dilacerada (disartria) ou ter uma qualidade normalmente associada a danos cerebrais (bulbar). A deglutição pode ser descoordenada (disfagia).
SINTOMAS DE MOVIMENTO MONITORANTE
A Escala de Movimento Involuntário Anormal, (AIMS) está disponível online e fornece uma forma rápida e sistemática para avaliar uma variedade de sintomas de movimento comuns. Esta escala não é útil para distinguir entre os muitos tipos de distúrbios do movimento e não consegue distinguir os sintomas induzidos por drogas dos sintomas espontâneos. Várias outras escalas são comumente usadas e uma discussão completa de seus méritos e usos adequados pode ser encontrada em “Avaliação dos distúrbios do movimento relacionados a drogas na esquizofrenia”. Como diferentes grupos de sintomas podem sugerir diferentes tratamentos, um exame completo por um especialista em movimentos pode ser desejado.
TREATAMENTO
O tratamento dos efeitos secundários dos movimentos que aparecem precocemente durante o tratamento (EPS) é geralmente realizado pela retirada lenta da droga ou pela redução da dose.
Quando a droga está sendo usada para tratar uma doença psiquiátrica importante, como esquizofrenia, a retirada da droga pode não ser viável. Os medicamentos anticolinérgicos podem ser úteis no EPS, mas geralmente não o são. Os bloqueadores beta também já foram experimentados.
O tratamento dos sintomas do movimento de início tardio (TD) e das síndromes pode ser muito mais complexo. A retirada do medicamento pode precisar ser feita muito lentamente e podem ser tentadas drogas para neutralizar os sintomas. Infelizmente, os medicamentos anticolírgicos geralmente não são tão úteis com sintomas de início tardio e podem ocasionalmente causar uma exacerbação paradoxal. A consulta com um especialista em distúrbios do movimento pode ser útil e, em casos complexos, o encaminhamento pode ser necessário.
A longa lista de medicamentos que podem ser usados para reduzir os sintomas da doença iatrogênica atesta a dificuldade no tratamento desta doença. Muitos casos de TD não respondem bem aos tratamentos atualmente disponíveis e há muitos novos tratamentos sendo investigados, incluindo vitaminas que atuam como catadores de radicais livres. Tanto a vitamina E como a vitamina B6 têm demonstrado benefícios na prevenção do desenvolvimento da doença, embora não tenham sido eficazes no tratamento do distúrbio, uma vez desenvolvido.
Pesquisa está sendo conduzida sobre o uso de aminoácidos de cadeia ramificada.
ConSIDERAÇÕES PEDIÁTRICAS:
O reconhecimento dos efeitos colaterais do movimento em crianças é particularmente problemático. É mais provável que os bebés tenham movimentos de braços de boxe, movimentos de pernas de bicicleta ou hipertonia generalizada, todos eles pouco comuns em adultos.
Uma perturbação da marcha pode não ser aparente numa criança que está apenas a aprender a andar. A inquietação motora numa criança em idade pré-escolar pode parecer uma urgência urinária. O EPS ou TD de início precoce pode parecer paralisia cerebral. Como se distingue entre morder devido a uma distonia e um ataque de raiva?
A mordedura de costas e pescoço num bebé pode ser devida a dor, espasmo infantil, convulsão, síndrome de Sandifer induzida por refluxo ácido ou distonia. Um especialista em distúrbios do movimento pediátrico pode precisar de examinar a criança para fazer um diagnóstico definitivo.
Os efeitos secundários não móveis dos neurolépticos também são mais difíceis de reconhecer nas crianças. As crianças pequenas não nos podem dizer que têm dor de cabeça, que estão com problemas de memória, que os seus sentidos não estão a funcionar correctamente, ou que estão a sofrer de uma mudança de humor. Como distinguir as alterações hormonais da puberdade das alterações hormonais (ginomastia, amenorréia) devido às flutuações prolongadas causadas por um neuroléptico? Como distinguir a dor muscular induzida por drogas (artralgia) da dor da doença que você está tratando? Como você reconhece psicose, demência ou mesmo um distúrbio do sono em um bebê?
Existe uma grande variedade de níveis de desenvolvimento dentro da faixa de “normal”, tornando os déficits sutis difíceis de serem detectados. Um autor (Anderson) conheceu recentemente uma criança que se acreditava ser profundamente retardada enquanto estava em metaclopramida. As suas “convulsões intratáveis” pararam no dia seguinte à retirada e ele andava e falava depois de vários meses de terapia intensa (comunicação pessoal com os pais e o médico).
Para complicar ainda mais a situação, as crianças metabolizam muitas drogas de forma diferente. As crianças têm uma barreira hemato-encefálica não desenvolvida que pode deixá-las mais susceptíveis ao envolvimento do SNC onde nenhuma seria esperada em um adulto. Crianças com doença aguda ou desidratação parecem estar em risco adicional de distonias.
Muitas medicações comuns podem exacerbar os efeitos colaterais neurolépticos. Além disso, formulações pediátricas de alguns medicamentos contêm álcool que pode exacerbar ou precipitar os sintomas de movimento e muitos outros efeitos colaterais.
O álcool na ranitidina pediátrica é motivo de especial preocupação. Um dos efeitos colaterais da ranitidina é uma interferência na depuração normal do álcool que pode ampliar os efeitos do álcool por um fator de dez.
Crianças e idosos estão reconhecidamente em risco adicional de EPS e TD de neurolépticos usados para doenças psiquiátricas. É razoável supor que eles estão em risco aumentado ao usar neurolépticos para doenças gastrointestinais. A falta de reconhecimento significa que quaisquer estimativas sobre a raridade dos efeitos secundários são suspeitas. Alguns gastroenterologistas pediátricos já não utilizam os neurolépticos só por este motivo.
CONSIDERAÇÕES JURÍDICAS
Existiram muitas ações judiciais movidas por pacientes com TD. O Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law e o Journal of Clinical Psychiatry têm ambos artigos de revisão impressos descrevendo as muitas questões legais levantadas. De acordo com o “Tardive Dyskinesia: Tremores na Lei e na Medicina”, a maioria dos processos tem alegado má prática, mas também houve processos alegando falha na obtenção de consentimento livre e esclarecido por escrito, violações de delitos, falha no monitoramento, garantia inadequada de que os sintomas da TD/EPS não estavam relacionados a drogas, falha em seguir os padrões de cuidados, falha em se referir a um neurologista, responsabilidade pelo produto, etc.
Os pacientes psiquiátricos institucionalizados apresentaram processos alegando violação de direitos civis. Este artigo é escrito conjuntamente por um psiquiatra forense e um advogado. Ele resume as circunstâncias, argumentos e decisões de dezenas de casos individuais e está disponível online. “Update on Legal Issues Associated with Tardive Dyskinesia”, uma seção de um suplemento do Journal of Clinical Psychiatry sobre TD, contém um histórico do uso de neurolépticos e é mais orientado medicamente. Explica conceitos como determinar quando é provável que o relógio do estatuto de limitações comece em linguagem acessível aos médicos.
Dispõe de orientações práticas para os físicos que queiram evitar processos judiciais. O autor explica que, “Ao determinar a causa, a lei está mais interessada na palha que quebrou as costas do camelo do que em todas as palhas já empilhadas nas suas costas”. Ele inclui uma citação de um artigo de 1984; “A inundação iminente de litígio de discinesia tardive começou”. Penso que há uma enorme acumulação de casos que nos vai atormentar durante anos.” Ele também adverte que o pêndulo está balançando na direção de tentar ligar todos os distúrbios de movimento aos neurolépticos.
Agora, há processos de ação coletiva para pacientes que tomaram metaclopramida e foram danificados.
Sintomas Gerais
Akathisia
Uma sensação interior de inquietação, que obriga o paciente a caminhar, marchar, mexer ou agitar, embora alguns pacientes sejam capazes de se sentarem quietos. Em bebés, é mais provável que isto pareça boxe aéreo ou ciclismo aéreo. A inquietação pode manifestar-se como insónias. Pode ser percebida como uma vibração interna desconfortável. Os pacientes podem chamar ansiedade de acatisia.
Coréia/coreia
Movimentos semelhantes a dança de qualquer parte do corpo ou de todo o corpo.
Myoclonus/ myoclonic
Movimentos involuntários que são repentinos e violentos na aparência como se fossem atingidos por um raio ou atingidos por um assaltante invisível.
Tics
Síndrome de Gilles de la Tourette pode ser induzida por drogas.
Vermicular/atheóide
Moção de contorcer-se como uma minhoca de qualquer parte do corpo ou do corpo inteiro.
Bradicinesia
Slowing of voluntary movements (bradicinesia) can affect any body part or the whole body. Em casos raros pode haver uma completa falta de movimento (akinesia).
Tremor de teste
Abalanço de um membro ou língua em repouso que tende a diminuir durante os movimentos deliberados. O oposto dos tremores induzidos pelo álcool que são piores durante os movimentos intencionais.
Síndrome Maligno Neuroléptica
O efeito secundário mais perigoso dos anti-psicóticos é o Maligno Neuroléptico. Esta síndrome é caracterizada por “rigidez do tubo de chumbo”, febre alta, desidratação, sudorese, pressão arterial elevada, frequência cardíaca e respiração rápidas, agitação, contagem elevada de glóbulos brancos, dificuldade de deglutição e instabilidade autonómica.
Paroxístico
Muitos movimentos bruscos
RECOMENDAÇÕES
Para evitar EPS e TD potencialmente irreversível, os neurolépticos devem ser usados nas doses mais baixas possíveis, pela menor duração possível, somente quando claramente indicados e quando não houver alternativa mais segura. Os pacientes devem ser monitorizados de perto e frequentemente para sintomas emergentes, utilizando escalas de classificação de movimento padronizadas. Os possíveis efeitos secundários devem ser totalmente revelados através de documentos escritos de consentimento informado e o médico deve iniciar um diálogo contínuo sobre este tópico com o paciente. O médico deve considerar a possibilidade de alertar os membros da família, uma vez que eles frequentemente se tornam conscientes dos distúrbios de movimento antes que o paciente o faça.