Prise en charge réussie de la maladie anti-GBM chez une fillette de 5½ ans

Introduction

La maladie à anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-GBM) est une maladie auto-immune rare caractérisée par une glomérulonéphrite rapidement progressive avec des changements crescentriques qui affectent la plupart des glomérules . Elle est définie par la présence d’auto-anticorps dirigés contre des cibles antigéniques spécifiques dans la membrane basale glomérulaire et/ou pulmonaire. Ces anticorps se lient à la chaîne α-3 du collagène de type IV présent dans ces membranes spécialisées. Elle est à l’origine de 10 à 20 % des patients atteints de glomérulonéphrite crescendo. Toutes les tranches d’âge sont susceptibles d’être touchées, mais le pic d’incidence se situe dans la troisième décennie chez les jeunes hommes et un second pic se situe dans les sixième et septième décennies, touchant autant les hommes que les femmes. La maladie rénale isolée est plus fréquente chez les personnes âgées. Bien que la glomérulonéphrite rapidement progressive chez l’enfant soit assez rare, nous avons observé une maladie anti-GBM chez un enfant de 5-½ ans, avec un excellent résultat grâce au traitement combiné de dialyse, plasmaphérèse, glucocorticoïde et cyclophosphamide pulsé.

Cas

Une fille turque de 5½ ans se plaignant de fièvre, de malaise et de douleurs articulaires a été admise dans un hôpital local. Elle avait un faible appétit et une forte fièvre avant l’apparition de ces symptômes. On a suspecté une fièvre typhoïde et on a administré du sulbactam-ampicilline. Au troisième jour du traitement, la patiente avait développé une urine de couleur cola. Elle a été transférée d’un hôpital à un autre en raison de la détérioration rapide de sa fonction rénale. Lors de son admission dans notre hôpital universitaire, elle a subi une dialyse péritonéale et a reçu six fois une forte dose de métilprednisolone par voie intraveineuse et une forte dose de cyclophosphamide par impulsion (500 mg/m 2 ). Elle était sous prednisone orale à la dose de 60 mg/m 2 /jour.

Les antécédents médicaux et familiaux de la patiente étaient sans particularité, avec des antécédents négatifs de troubles de la coagulation, de maladie rénale, d’éruption cutanée, de toux, d’hémoptysie, d’arthralgie et de toute médication, sauf consanguinité parentale. À l’examen physique, la patiente semblait pâle, sa température corporelle était de 37,1 °C, son pouls de 118/min et sa tension artérielle de 100/60 mmHg. Elle était oligoanurique. L’analyse d’urine a révélé la présence de protéine 3 (+), de sang 3 (+), de sédiment : de nombreux globules rouges dysmorphiques et 5-10 globules blancs par champ de haute puissance. Un hémogramme complet a montré une hémoglobine de 5,2 g/dl, un nombre élevé de globules blancs de 26 400/mm 3 et des plaquettes de 311 000/mm 3 . La vitesse de sédimentation des érythrocytes était très élevée (108 mm/h). La biochimie sérique a révélé un taux d’azote uréique du sang (BUN) de 52 mg/dl, une créatinine de 3,2 mg/dl, un taux de sodium de 131 mEq/l, un taux de potassium de 3,1 mEq/l, un taux de chlorure de 104 mEq/l, un taux d’albumine de 3,1 g/dl et un taux de calcium de 9,6 mg/dl. La phosphatase alcaline et les enzymes hépatiques étaient normales. Le roentgenogramme thoracique, les tests de la fonction pulmonaire et l’électrocardiogramme étaient normaux. L’échographie rénale a montré des reins échogènes, de taille normale, avec une perte de différenciation cortico-médullaire. Les taux de complément et d’IgA étaient normaux. Le dépistage de l’hépatite était négatif, le c-ANCA, le p-ANCA, l’ANA et l’anti-DNA étaient négatifs, mais les anticorps anti-GBM circulants étaient fortement positifs (164 U/ml, normal : 0-10 U/ml). Une biopsie rénale percutanée a été réalisée 3 jours après l’admission. L’échantillon de biopsie était constitué de cortex rénal et contenait 14 glomérules. En microscopie optique, tous les glomérules présentaient une prolifération extracapillaire, donnant lieu à la formation de croissants avec effondrement des capillaires. La formation des croissants était diffuse. Les croissants cellulaires étaient composés de cellules épithéliales proliférées dans l’espace de Bowman, mélangées à des monocytes et des neutrophiles. Des lésions tubulo-interstitielles modérées ont également été constatées. La coloration immunofluorescente a montré un motif linéaire pour les IgG et un motif linéaire focal pour le C3 le long de l’ensemble du GBM. Ces caractéristiques indiquaient une glomérulonéphrite à croissants diffuse, et le diagnostic était une maladie anti-GBM. La patiente a été admise dans l’unité de soins intensifs pédiatriques, et la dialyse péritonéale a été poursuivie. Elle a également été maintenue sous prednisone orale à la dose de 60 mg/m 2 /jour. Au deuxième jour de l’hospitalisation, la plasmaphérèse a été ajoutée à notre protocole de traitement afin d’éliminer les anticorps anti-GBM circulants. L’échange de plasma a été effectué en utilisant un filtre à plasma à fibres creuses, quotidiennement au début puis le jour suivant.

Au jour 9 de son admission, la patiente a développé des convulsions tonico-cloniques soudaines. La première convulsion a répondu au midazolam, mais elle a développé deux autres crises généralisées dans les jours suivants. Au moment des convulsions, elle était normotendue, le fond d’œil était sans particularité et les électrolytes sériques, la glycémie et les taux de calcium étaient dans les limites normales. Les marqueurs sérologiques, y compris les ANCA, étaient toujours négatifs, et son titre d’anticorps anti-GBM était diminué (40 U/ml) par rapport aux niveaux de l’admission. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) immédiate du cerveau a mis en évidence des zones à forte intensité de signal dans les deux cortex frontopariétaux. Ces zones ont été interprétées comme des manifestations vasculaires ressemblant à une ischémie cérébrale (figure 1). L’EEG a montré une activité épileptiforme partielle. Par conséquent, la carbamazépine a été ajoutée à son traitement. Son IRM de suivi a montré une amélioration significative des lésions cérébrales (Figure 2). Les jours suivants, elle a eu deux épisodes importants de saignement rectal.

Au cours de son suivi, la pression artérielle était également légèrement élevée et un traitement à l’énalapril et à l’amplodipine a été commencé. Après une semaine, la pression artérielle est revenue dans les limites de la normale. Dès que la créatinine est tombée à 1,7 mg/dl, la dialyse péritonéale a été interrompue, et la plasmaphérèse a été arrêtée après la neuvième cure. Elle est passée à la prednisone 30 mg/m 2 /jour. À ce moment-là, un traitement par cyclophosphamide pulsé a de nouveau été institué dans le protocole de traitement à une dose de 500 mg/m 2 à un intervalle mensuel. Nous avons observé des titres décroissants du taux d’anticorps anti-GBM, mesurés chaque semaine, qui étaient fortement associés à l’amélioration clinique.

A la fin des 8 semaines, tous les symptômes systémiques se sont résolus, les urines étaient claires, les fonctions rénales étaient normales (BUN 14 mg/dl, créatinine 0,9 mg/dl) et le titre d’anticorps anti-GBM était négatif, elle a donc pu sortir de l’hôpital.

Après sa sortie, elle a reçu de la méthylprednisolone pulsée mensuelle à une dose de 250 mg/jour pendant trois jours consécutifs et de la cyclophosphamide pulsée mensuelle par voie intraveineuse à une dose de 500 mg/m 2 pendant 6 mois. Le mycophénolate mofétil a été administré pendant 5 mois après l’arrêt du cyclophosphamide. La dose de prednisolone orale a été progressivement réduite et convertie en un traitement alterné. Aujourd’hui, elle suit une corticothérapie alternée à faible dose. Elle n’a pas eu de rechute depuis 15 mois, et lors de son dernier contrôle ambulatoire, la créatinine sérique était de 0,9 mg/dl.

Discussion

Nous avons documenté une récupération complète de la fonction rénale chez une fille de 5½ ans souffrant d’une insuffisance rénale sévère causée par une maladie à anticorps anti-GBM.

La maladie anti-GBM est caractérisée par un dépôt linéaire d’IgG le long du GBM avec une atteinte pulmonaire (syndrome de Goodpasture) ou une néphrite isolée . Les facteurs étiologiques spéculatifs participant à l’initiation de la production d’anticorps sont des agents infectieux tels que le virus de la grippe, des produits chimiques (solvants hydrocarbonés), un traitement à la pénicillamine et une néphropathie membraneuse idiopathique . Le diagnostic de la maladie anti-GBM a été établi chez notre patient sur la base de la présence d’anticorps anti-GBM dans le sérum et des résultats de la biopsie rénale, qui ont révélé une glomérulonéphrite diffuse à croissants. Le régime thérapeutique consiste en une plasmaphérèse pour éliminer les anticorps anti-GBM circulants et les autres médiateurs de l’inflammation, associée à des médicaments immunosuppresseurs pour inhiber la formation d’autres anticorps. Le traitement de notre choix a consisté en l’administration concomitante d’un échange plasmatique, de stéroïdes et d’agents cytotoxiques tels que la cyclophosphamide, suivie de l’acide mycophénolique. Malgré ce régime de traitement agressif, elle a eu des convulsions le 9e jour de son admission, et une semaine après le début des convulsions, la patiente a eu un saignement rectal important. Son évolution clinique a été considérée comme compliquée par une vascularite systémique ANCA-négative, qui s’est manifestée par des convulsions indiquant une atteinte cérébrale et des saignements rectaux indiquant une atteinte intestinale. Sans aucune intervention thérapeutique supplémentaire, son évolution clinique et ses résultats radiologiques se sont améliorés au cours de la semaine suivante, ce qui est remarquable. La vascularite cérébrale à ANCA négatif peut être rencontrée comme une complication grave des troubles vasculaires chez les enfants. Cependant, la vascularite cérébrale à ANCA négatif au cours de la maladie anti-GBM chez les enfants est extrêmement rare. À notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporté chez un nourrisson. Ce cas n’avait été rapporté auparavant que chez un adolescent . Compte tenu de tous ces aspects, les caractéristiques remarquables de notre cas sont non seulement la survenue d’une maladie à anticorps anti-GBM à l’âge de 5 ans et sa complication ultérieure par un processus vasculaire probable, mais aussi l’excellente réponse au traitement et son issue favorable.

En conclusion, la maladie des anticorps anti-GBM est une cause assez rare mais traitable d’insuffisance rénale dans l’enfance, dans laquelle un diagnostic rapide et l’initiation d’une thérapie précise peuvent être commencés le plus tôt possible.

Déclaration de conflit d’intérêts . Aucun déclaré.