AMA Journal of Ethics

Introduction

Multiple sclerosis (MS) jest stosunkowo częstym zaburzeniem dotykającym od 250 000 do 350 000 osób w samych Stanach Zjednoczonych . Wiek wystąpienia jest zwykle między 20 a 40 rokiem życia z przewagą 2:1 kobiet nad mężczyznami. Chociaż dokładna etiologia pozostaje nieznana, obecne dane sugerują wpływ zarówno czynników genetycznych, jak i środowiskowych. Powszechnie uważa się, że patofizjologia leżąca u podstaw SM ma charakter autoimmunologiczny. Objawy kliniczne są wynikiem obecności blaszek demielinizacyjnych w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) przy względnym zachowaniu aksonów. Osłonka mielinowa wokół aksonów jest kluczowa dla przekazywania informacji pomiędzy regionami w obrębie OUN. Tak więc objawy kliniczne SM są określane przez dokładną neuroanatomiczną lokalizację blaszki miażdżycowej.

Objawy kliniczne i przebieg choroby

MS zwykle charakteryzuje się nagłym wystąpieniem ogniskowych lub wieloogniskowych objawów neurologicznych w ciągu kilku minut do kilku godzin. Rzeczywiste deficyty mogą być dość zmienne, ale powszechnie obejmują zaburzenia czucia, jednostronną bezbolesną utratę wzroku, podwójne widzenie, osłabienie kończyn, niestabilność chodu i objawy jelitowe lub pęcherzowe. Objawy mogą być zlokalizowane do pojedynczej blaszki lub wielu współistniejących blaszek demielinizacji. Nawracający i remitujący przebieg (u 80-85 procent pacjentów) charakteryzuje się izolowanymi „atakami” ostrego początku takich deficytów ogniskowych, po których następuje całkowite lub częściowe rozwiązanie w ciągu 6-8 tygodni. Podczas gdy na początku choroby nie dochodzi do pogorszenia objawów pomiędzy atakami, u części pacjentów dochodzi do progresji deficytów neurologicznych pomiędzy atakami (tzw. wtórnie postępujące SM). W przeciwieństwie do przebiegu nawracająco-remisyjnego, u mniejszej grupy pacjentów obserwuje się stopniowo postępujący przebieg kliniczny, określany jako pierwotnie postępujące stwardnienie rozsiane.

Chociaż stwardnienie rozsiane nie jest generalnie uważane za chorobę śmiertelną i wiąże się z niewielką zmianą średniej długości życia, przebieg choroby u poszczególnych pacjentów jest dość zmienny i trudny do przewidzenia. Do czasu, gdy pacjenci są 15 lat w trakcie choroby, 20 procent są bedbound, 20 procent wymagają jakiejś formy pomocy dla mobilności i 60 procent są ambulatoryjne bez pomocy . Izolowane objawy czuciowe, długi odstęp między nawrotami i normalny początkowy MRI są predyktorami dobrego rokowania.

Diagnoza SM

Formalna diagnoza SM wymaga dowodów klinicznych na istnienie wielu zmian w OUN rozsianych w czasie i przestrzeni. W przypadku „typowej” postaci charakteryzującej się nagłym wystąpieniem dyskretnych w czasie ogniskowych objawów neurologicznych, postawienie ostatecznej diagnozy może być stosunkowo łatwe. Jednak w przypadkach, w których objawy są dość niespecyficzne, a przebieg choroby rozwija się od miesięcy do lat, postawienie diagnozy może być trudne. Dwie szczególnie trudne kategorie diagnostyczne obejmują pacjentów z jednym epizodem izolowanych objawów neurologicznych (w literaturze określanych jako zespół izolowany klinicznie (CIS)) lub pacjentów z przewlekle postępującymi deficytami .

Opracowano wiele kryteriów, które mają pomóc w rozpoznaniu SM. Chociaż były one pierwotnie zaprojektowane w celu zapewnienia ścisłej rekrutacji pacjentów z SM do badań klinicznych, są one coraz częściej wykorzystywane przez klinicystów w codziennej praktyce. Kryteria McDonalda” są szeroko cytowanym zestawem wytycznych sformułowanych przez komitet ekspertów w 2001 roku. Kryteria McDonalda, zmienione w 2005 roku, stanowią próbę sformalizowania sposobu uwzględnienia objawów klinicznych, badań obrazowych i testów w diagnostyce SM. Wymóg rozprzestrzeniania się w czasie i przestrzeni osiąga się dzięki dodatkowym badaniom laboratoryjnym i obrazowym, a mianowicie obrazowaniu MRI mózgu i rdzenia kręgowego, analizie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz badaniom czynnościowym układu nerwowego, takim jak potencjały wywołane. Należy podkreślić, że są to wytyczne ewoluujące. Chociaż dość czułe dla typowych prezentacji MS, wydają się być mniej wiarygodne dla pacjentów z bardziej zmiennymi prezentacjami (zwłaszcza pacjentów z niektórych grup etnicznych) .

Reonans magnetyczny (MRI) szybko stał się podstawową modalnością pomocniczą w diagnostyce MS . MRI może bardzo wiarygodnie wykryć nieprawidłowości istoty białej widoczne w MS. Dodatkowo, MRI z gadolinem jako środkiem kontrastowym może być niezwykle użyteczny. Płytki, które wykazują wzmocnienie z gadolinem są zwykle uważane za aktywne zmiany MS, z trwającym zniszczeniem bariery krew-mózg . Główną wadą jest jednak brak swoistości; inne procesy chorobowe dają podobne wyniki MRI . Dlatego niezwykle ważne jest umieszczenie wyników badań neuroradiologicznych w kontekście danych demograficznych pacjenta (np. płeć, wiek i pochodzenie etniczne) oraz związanej z nimi historii medycznej.

Analiza składników płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) może również pomóc w rozpoznaniu SM i wykluczeniu alternatywnych procesów chorobowych, takich jak zakażenie lub zapalenie naczyń. W MS, CSF całkowita liczba białych krwinek (WBC) jest normalna w około dwóch trzecich pacjentów i mniej niż 50 komórek/µL, z rzadkimi wyjątkami . Dlatego też bardzo podwyższona liczba WBC w płynie mózgowo-rdzeniowym uzasadnia bardziej intensywne poszukiwanie alternatywnej diagnozy. Ponadto, typowe jest podwyższenie poziomu immunoglobulin (Ig) w płynie mózgowo-rdzeniowym w stosunku do innych składników białkowych, co sugeruje wewnątrzwątrobową syntezę Ig . W niedawnym oświadczeniu konsensusu wskazano, że jakościowe porównanie frakcji IgG pod kątem obecności specyficznych dla CSF pasm oligoklonalnych (OCBs) może pomóc w rozpoznaniu MS . Ważne jest jednak, aby przypomnieć, że podczas gdy OCBs występują u > 90 procent pacjentów z klinicznie definiowanym MS, mogą one również występować u mniejszej części normalnych pacjentów.

W dodatku, funkcjonalna ocena ścieżek neuronalnych może sugerować subkliniczne deficyty. Konkretnie, potencjały wywołane są powierzchownymi zapisami elektrycznymi wywołanymi przez stymulację dróg czuciowych. Powszechnie stosowane potencjały wywołane obejmują wzrokowe potencjały wywołane (VEP) i somatosensoryczne potencjały wywołane (SSEP). Pozwalają one na ocenę deficytów w drogach anatomicznych, które nie są dobrze widoczne w badaniach obrazowych. Pacjenci z klinicznie definitywnym SM mogą mieć nieprawidłowe VEP w 85 procentach przypadków. VEP jest szczególnie przydatny przy poszukiwaniu deficytów nadnamiotowych u pacjentów, u których klinicznie stwierdza się jedynie zmiany podnamiotowe. SSEP, choć nie jest formalną częścią kryteriów McDonalda, również może być nieprawidłowy u pacjentów z SM. W porównaniu do niemal powszechnego stosowania MRI, potencjały wywołane są rzadziej stosowane, ponieważ są mniej czułe.

Klinicznie izolowany zespół

Ostatnie dane sugerują, że do 85 procent młodych dorosłych, którzy ostatecznie rozwijają MS, występuje z pojedynczym izolowanym epizodem ogniskowych objawów neurologicznych. Najbardziej konserwatywnym i, być może, najdokładniejszym sposobem diagnozowania takich pacjentów byłoby śledzenie ich w czasie, tak aby objawy kliniczne mogły być wyraźnie przypisane do dyskretnych zmian w OUN. Jednak wraz z pojawieniem się rezonansu magnetycznego mózgu i rdzenia kręgowego, wzrasta ruch w kierunku wykorzystania tych środków do spełnienia kryteriów „rozsianych w przestrzeni i czasie”. Nacisk na wcześniejszą diagnozę może być związany z 2 głównymi kwestiami. Wczesna dokładna diagnoza może pomóc zmniejszyć niepewność pacjentów i pozwolić im uzyskać dostęp do dostępnych zasobów. Drugą, bardziej kontrowersyjną kwestią jest to, że obecne dane sugerują, że dostępne schematy terapeutyczne mogą zmienić wczesny przebieg choroby i opóźnić rozwój MS . Jednakże, jak wspomniano wcześniej, biorąc pod uwagę łagodny przebieg choroby u niektórych z nich, nie jest jasne, w jaki sposób należy postępować z pacjentami w momencie pierwszego rozpoznania. Szeroko zakrojone badania są ukierunkowane na czynniki predykcyjne ciężkości choroby.

Diagnoza różnicowa MS

Krytyczne znaczenie ma ocena alternatywnych rozpoznań, które mogą być mylone z MS. Ograniczona diagnostyka różnicowa MS zazwyczaj wyklucza zaburzenia metaboliczne, zaburzenia autoimmunologiczne, takie jak toczeń, infekcje, takie jak choroba z Lyme i HIV, zaburzenia naczyniowe, przyczyny udaru u młodych osób oraz zaburzenia strukturalne mózgu i rdzenia kręgowego. Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że konkretne rozpoznania różnicowe powinny się różnić w zależności od występujących objawów. Na przykład, jeśli pacjent zgłasza się z nowym początkiem osłabienia kończyn dolnych, rozpoznanie różnicowe może uwzględniać wspólne przyczyny dysfunkcji rdzenia kręgowego, takie jak niedobór B12, zaburzenia związane z HIV, zmiany strukturalne rdzenia kręgowego i/lub naczyniowe oraz genetyczne przyczyny choroby rdzenia kręgowego.

Wniosek

Podsumowując, stwardnienie rozsiane jest stosunkowo często występującym zaburzeniem neurologicznym o zmiennej prezentacji i nieco nieprzewidywalnym przebiegu. Ostateczna diagnoza stwardnienia rozsianego nadal wymaga klinicznych dowodów wieloogniskowych deficytów neurologicznych, które są rozsiane w czasie i przestrzeni. Mimo że badania naukowe nadal zmierzają do udoskonalenia markerów i testów, które pozwolą na wcześniejsze postawienie diagnozy, często istnieją wątpliwości dotyczące poszczególnych przypadków w odniesieniu do rozpoznania i wczesnego postępowania. Ponieważ rozwijamy więcej opcji leczenia, nadal coraz ważniejsze będzie równoważenie potrzeby wczesnej diagnozy z dokładnością takiej diagnozy.