Ultrasound Criteria of Malignancy for Cervical Lymph Nodes in Patients Followed Up for Differentiated Thyroid Cancer

Abstract

Context: Nek-echografie (US) is een hoeksteen geworden in de follow-up van patiënten met gedifferentieerde schildklierkanker.

Objectief: Het doel van deze studie was het bepalen van specificiteit en sensitiviteit van echografische maligniteitscriteria voor cervicale lymfeklieren (LNs) bij patiënten met gedifferentieerde schildklierkanker.

Ontwerp: Wij bestudeerden prospectief 19 patiënten die naar het Institut Gustave Roussy werden verwezen voor een hals-LN-dissectie. Alle patiënten ondergingen een US van de hals binnen 4 d voor de operatie. Alleen LNs die ondubbelzinnig gematched waren tussen US en pathologie werden meegenomen in de analyse.

Resultaten: Honderddrie LN’s werden gedetecteerd op US, 578 LN’s werden chirurgisch verwijderd, en 56 LN’s werden geanalyseerd (28 benigne en 28 maligne). De sensitiviteit en specificiteit waren 68 en 75% voor de lange as (≥1 cm), 61 en 96% voor de korte as (>5 mm), 46 en 64% voor de ronde vorm (verhouding lange en korte as < 2), 100 en 29% voor het verlies van vettig hyperechoïsch hilum, 39 en 18% voor hypoechogeniciteit, 11 en 100% voor cystische verschijning, 46 en 100% voor hyperechoïsche punctuaties, en 86 en 82% voor perifere vascularisatie.

Conclusie: Cystische verschijning, hyperechoïsche punctuaties, verlies van hilum, en perifere vascularisatie kunnen worden beschouwd als de belangrijkste echografische criteria van LN maligniteit. LNs met een cystevormig uiterlijk of hyperechoïde punctuaties zijn zeer verdacht voor maligniteit. LNs met een hyperechoïsch hilum moeten als goedaardig worden beschouwd. Perifere vascularisatie heeft de beste gevoeligheid-specificiteit compromis. Ronde vorm, hypoechogeniciteit, en het verlies van hilum genomen als afzonderlijke criteria zijn niet specifiek genoeg om maligniteit te vermoeden.

NECK ULTRASONOGRAPHY (US) heeft radioactief jodium vervangen in de follow-up van patiënten met gedifferentieerde schildklierkanker (DTC) (1, 2). De gevoeligheid van US voor de diagnose van halsrecidief varieert van 70 tot 100% (3-5). Metastatische lymfeklieren (LNs) hebben de neiging groot, rond, hypoechoïsch en hypergevasculariseerd te zijn met een verlies van hilarische architectuur (6-13). Bij DTC kunnen gemetastaseerde LN’s ook specifieke kenmerken vertonen zoals hyperechoïde punctuaties of microcalcificaties en cystisch voorkomen (14-16). De specificiteit van deze US-criteria bij DTC is echter niet goed bekend en moeilijk te beoordelen bij follow-up, alleen al vanwege het indolente karakter van DTC. De specificiteit van US-criteria op basis van pathologie zijn namelijk niet beschikbaar bij DTC. Bevestiging van maligniteit van verdachte LN gevonden op US wordt gewoonlijk aanbevolen en bestaat uit een fijne-naald aspiratie biopsie (FNAB) voor cytologie en thyroglobuline bepaling in de aspiraatvloeistof (17). Er is behoefte aan specifieke criteria voor maligniteit; anders zal een meerderheid van de DTC-patiënten worden onderworpen aan FNAB, een belastend onderzoek met potentiële morbiditeit.

Wij hebben daarom zowel de sensitiviteit als de specificiteit beoordeeld van US-criteria op basis van pathologie bij patiënten die zijn gepland voor LN-dissectie van de hals voor DTC-halsrecidief.

Patiënten en Methoden

Patiënten

Patiënten die van februari 2004 tot januari 2005 naar het Institut Gustave Roussy werden verwezen voor chirurgische behandeling van een nekrecidief van DTC werden ingeschreven in deze prospectieve studie. Onze institutionele beoordelingsraad keurde de studie goed, en alle patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Ultrasonografie

Alle patiënten ondergingen US binnen 4 d voor de operatie. US werd uitgevoerd door één ervaren radioloog, opgeleid in nek US (E.G.), met een hoge-resolutie ultrasound systeem (Aplio ultrasound machine; Toshiba Medical, Puteaux, Frankrijk) uitgerust met een hoogenergetische lineaire probe van 14 MHz (PZT; Toshiba), die het mogelijk maakt om te werken in fundamentele B-mode (laterale resolutie: 0.17 mm; axiale resolutie: 0,11 mm) en in power Doppler mode (snelheid van 12 frames/sec, detectiegrens van 5 cm/sec met een pulsherhalingsfrequentie (PRF) van 17 KHz).

US onderzoek omvatte zowel het centrale als het laterale halscompartiment. Voor elke gedetecteerde LN met een korte as van 2 mm of meer, werden acht echografische criteria beoordeeld (Fig. 1): lange as, korte as (loodrecht op de lange as), ronde vorm (gedefinieerd als een lange-korte as verhouding van minder dan 2), verlies van het vettige hyperechoïsche hilum, hypoechogeniciteit (in vergelijking met de omliggende spieren), cystische verschijning, hyperechoïsche punctuaties (te wijten aan colloïd of aan microcalcificaties), en perifere vascularisatie al dan niet geassocieerd met centrale vascularisatie. Alle LN’s werden gerapporteerd op een diagram.

Chirurgie

De chirurgische procedure omvatte een dissectie van de centrale hals (niveau VI). Afhankelijk van de eerdere operatie en de plaats van de recidiverende ziekte, werd een ipsilaterale halsdissectie van de niveaus III-IV uitgevoerd. In geval van bilaterale tumor, werd een bilaterale hals dissectie uitgevoerd. De dissectie werd uitgebreid tot de niveaus II en V in geval van metastasen van de niveaus III-IV op vriescoupes. De operatie was macroscopisch volledig in alle gevallen. Chirurgische specimens van de compartimenten III-IV werden en bloc overgebracht; aan de bovenkant gemerkt; en gescheiden van de chirurgische specimens van de compartimenten VI, II, en V.

Pathologische diagnose

Pathologische diagnose werd bevestigd door een enkele patholoog (B.C.). Patiënten werden geclassificeerd volgens het 2002 pathologische tumorknoop metastase (pTNM) scoringssysteem. Er werden routinematig coupes van twee millimeter van elke LN zonder duidelijke metastase verricht. In geval van macroscopische metastasering werden minder coupes verricht. Pathologische bevindingen van elk geopereerd compartiment werden gerapporteerd op hetzelfde diagram als dat gebruikt door de echograaf. De patholoog was geblindeerd voor de resultaten van US in de hals.

Correlatie tussen US en pathologie

Om elke bij pathologisch onderzoek gevonden LN te matchen met de corresponderende node op US, hielden we rekening met de locatie, vorm en grootte. Alleen LNs die zonder enige twijfel overeenkwamen tussen US en pathologie werden in aanmerking genomen. Meervoudige LN’s in een bepaald nekniveau op US werden alleen in aanmerking genomen als alle LN’s van het compartiment benigne of maligne waren.

Statistieken

De sensitiviteit en specificiteit van de echografische criteria werden berekend voor de diagnose van maligniteit, op een analyse per knoop, in verhouding tot de pathologische resultaten die als de referentiestandaard werden beschouwd.

Resultaten

Patiënten

Negentien patiënten werden geïncludeerd (zes mannen, 13 vrouwen; gemiddelde leeftijd 44 jr, range 24-70 jr). DTC werden geclassificeerd als papillaire en goed gedifferentieerde folliculaire carcinomen in respectievelijk 18 en één patiënt. Eerdere chirurgische behandeling omvatte totale thyreoïdectomie bij alle patiënten zonder enige halsdissectie bij vier, met centrale halsdissectie bij 12 en laterale halsdissectie bij 11 patiënten (zeven ipsilateraal en vier bilateraal). Therapeutisch radioactief jodium was gegeven aan 17 patiënten. De verdenking van een nekrecidief was gebaseerd op eerdere abnormale echografie (drie patiënten) of abnormale radioactief-jodium total body scan (16 patiënten). Het TSH gestimuleerde thyroglobuline niveau was verhoogd bij 13 patiënten (range 2-202 μg/liter). De gemiddelde tijd tussen de initiële thyroïdectomie en de operatie voor het recidief was 36 maanden (range 4-183 maanden; mediaan 14 maanden).

chirurgie

Dissectie van niveau II werd zeven keer uitgevoerd, niveau III-IV 25 keer, niveau V vier keer, en niveau VI 19 keer. Het gemiddelde aantal geresecteerde LNs per patiënt was 30 (range 2-70; mediaan 29). Bij de operatie werden 578 LNs verwijderd, waarvan 113 metastatisch waren. Het aantal gemetastaseerde LNs van de niveaus II, III-IV, V, en VI was respectievelijk zes, 55, geen, en 52.

US

US detecteerde LNs bij 18 patiënten. Het gemiddelde aantal gedetecteerde LN’s per patiënt was zes (tussen 2 en 28; mediaan vier). In totaal werden 103 LNs gedetecteerd en deze bevonden zich in niveau II (twee), III-IV (69), V (18), en VI (14). De gemiddelde lange en korte assen waren respectievelijk 10 mm (range 3-37; mediaan 8 mm) en 5 mm (range 2-32; mediaan 4 mm). Echoscopische criteria van de gedetecteerde LN’s zijn weergegeven in Tabel 1.