Abstract
Sacrumfractuur is vaak het gevolg van hoog-energetisch trauma. De meeste insufficiëntiefracturen van het sacrum worden gezien bij vrouwen na de leeftijd van 70 jaar. Fracturen van het heiligbeen zijn zeldzaam en gaan meestal samen met een bekkenfractuur. Transversale sacrumfracturen komen nog minder vaak voor en maken slechts 3-5% uit van alle sacrumfracturen. Dit type fracturen vormt een diagnostische uitdaging. Wij melden een uniek geval van geïsoleerde transversale fractuur van het heiligbeen bij een jonge man die een laagenergetisch trauma had opgelopen. De patiënt presenteerde zich op onze spoedafdeling na enkele uren letsel, en werd gediagnosticeerd aan de hand van klinische kenmerken en bevindingen van het röntgenogram.
1. Inleiding
Rapporten van transversale fracturen van het heiligbeen in de literatuur zijn niet gebruikelijk. Dit probleem wordt vooral toegeschreven aan de moeilijkheid om diagnostische röntgenogrammen te verkrijgen, maar ook aan het feit dat dit type fractuur zelden wordt vermoed. Een longitudinale breuk van het sacrum kan geassocieerd worden met ongeveer 45% van de bekkenfracturen. Een transversale breuk van het heiligbeen komt echter nog minder vaak voor, en vertegenwoordigt slechts 4,5% van de sacrale breuken bij de mens. Transversale fracturen van het onderste heiligbeen zijn vaak te wijten aan een directe traumatische kracht tegen het stuitbeen, en zijn het gevolg van een val met een breuk ter hoogte van de kyfos van het heiligbeen, meestal door het lichaam van de onderste 4-5 heiligbeenwervels. In zeldzame gevallen kunnen deze breuken gepaard gaan met neurologische stoornissen. Er is vaak vertraging bij het stellen van de definitieve diagnose, indien de kwaliteit van de röntgenfoto’s niet voldoende is en indien zij niet specifiek op de laesie worden onderzocht. De meeste neurologische letsels gaan gepaard met vertragingen in de diagnose . Hier wordt een geval van lagere vierde sacrale wervelfractuur geassocieerd met lage-energieval gemeld, die werd gediagnosticeerd door klinische verdenking en passend röntgenogram.
2. Case Report
Een 37-jarige man werd opgenomen op de spoedafdeling (ED) met lage rugpijn en gevoeligheid na letsel. Hij was drie uur geleden op zijn rug gevallen op een ruw oppervlak. Bij onderzoek was er geen zwakte of anesthesie in beide onderste ledematen, en onvermogen om urine te plassen, en om de darmfunctie te controleren. Röntgenogram van het bekken toonde een onregelmatigheid in de arcuate lijnen van de onderste twee sacrale foramina geassocieerd met een transversale sacrum fractuur door vierde sacrale wervels (figuur 1). De breuklijn van het anterieure naar het posterieure aspect van het vierde sacrale segment zonder vernauwing van het sacrale kanaal werd later bevestigd door lumbosacrale tomografie. Aangezien de patiënt geen neurologische tekorten had, werd hij dezelfde dag naar huis ontslagen met aanbevelingen voor bedrust en pijnstilling.
Het anteroposterior röntgenogram van het lumbosacrale gebied toont een transversale breuklijn aan de rechter- en anterieure zijde van de vierde sacrale wervel.
3. Discussie
Geïsoleerde fracturen van het heiligbeen zijn zeldzaam en komen meestal voor in combinatie met bekkenrandfracturen . Sacrale fracturen zijn meestal het gevolg van een hoog-energetisch trauma. Geïsoleerde breuken van het heiligbeen die ontstaan door schuifkrachten op de bekkenring komen minder vaak voor, en zijn meestal transversaal georiënteerd. De meeste breuken van het heiligbeen komen voor bij vrouwen (94,3%) van gevorderde leeftijd (gemiddelde leeftijd : 70,6 jaar). Een volledig en zorgvuldig lichamelijk en neurologisch onderzoek zal bijdragen tot een definitieve diagnose bij het vermoeden van dit zeldzame letsel. Een breuk van het heiligbeen moet worden vermoed bij aanwezigheid van lage rug- of sacrale pijn en gevoeligheid. Bovendien kan er, afhankelijk van de mate van betrokkenheid van de wortel, sprake zijn van hypesthesie of segmentatie van het gevoel in het posterieure aspect van het bovenbeen, het posterolaterale aspect van de kuit, en de voetzool. Het derde sacrale segment betreft niet alleen het superieure mediale aspect van de dij maar ook een deel van het sacrale gebied. De perianale regio, de anus, de penis, het achterste deel van het scrotum en het achterste deel van de grote schaamlippen worden geïnnerveerd via de vierde en vijfde wortels van de sacrale zenuwen. Deze gebieden moeten zorgvuldig worden getest om bewijs van een sacrale breuk te verkrijgen. In het onderhavige geval leidde het letsel, ondanks het feit dat hij een jonge man was en een laag-energetisch trauma opliep door een val op de grond, tot een stabiele sacrale fractuur die gepaard ging met lage rugpijn en sacrale gevoeligheid. Transversale sacrale fracturen zijn geclassificeerd als bovenste en onderste fracturen. Onderste sacrale transversale fracturen zijn vaak het gevolg van directe traumatische kracht. In zeldzame gevallen kan het neurologische schade veroorzaken. De spieren van de onderste ledematen worden gevoed door meerdere perifere zenuwwortels, voornamelijk boven het tweede sacrale niveau. Daarom zal er geen uitgebreide verlamming ontstaan bij patiënten die alleen een sacrale breuk hebben, zoals in het onderhavige geval. Als een dergelijke verlamming wel bestaat, moet men andere verwondingen vermoeden. Een deel van de patiënten met transversale sacrale fracturen vertoont een neurologische uitval van betekenis die voornamelijk betrekking heeft op de darm of de blaas. Bovendien moet altijd aandacht worden besteed aan de blaas omdat de neurologische uitval niet onmiddellijk na het letsel zichtbaar kan zijn Lumbalgie, pijn in de onderste ledematen, functionele invaliditeit van de blaas, en de darm, lijken te wijten aan een vernauwd lumbaal kanaal, een discus-nervuswortel conflict of een wervelfractuur . In het onderhavige geval werd bij aankomst en tijdens de observatie van 12 uur op de ED geen neurologisch tekort aangetoond. Zoals beschreven door Rowell , betreffen transversale sacrale fracturen bijna altijd de onderste drie segmenten van het sacrum (S3-S5). De ligamenteuze ondersteuning van dit gebied wordt verzorgd door het sacroiliacale ligament, het sacrospineuze ligament, en, nog belangrijker, het sacrotuberale ligament. Het stuitbeen kan als een hefboom werken op het heiligbeenlichaam. De aldus uitgeoefende kracht wordt hoofdzakelijk door de genoemde ligamenteuze structuren weerstaan. In het onderhavige geval werd de gebroken vierde heiligbeenwervel, verwond door één van de hierboven genoemde mechanismen, naar voren gedreven, met letsel aan het heiligbeen als gevolg. De diagnose wordt vaak laat gesteld, of soms zelfs niet gesteld. Standaard röntgenfoto’s van de lumbosacrale regio van voldoende kwaliteit kunnen in alle gevallen gewone degeneratieve laesies of fractuurverplaatsingen voorspellen die het sacrale kanaal vernauwen, en lijken voldoende om een definitieve diagnose van sacrale fracturen te stellen. Als de kwaliteit van de röntgenfoto’s niet voldoende is, zijn fracturen van het heiligbeen discreet, zonder verplaatsing, vaak verborgen door gas, stercorale stase, of vasculaire verkalkingen. In dit geval is een computertomografie van het lumbosacrale gebied altijd verplicht om de diagnose te bevestigen. De behandeling van transversale sacrale fracturen die niet gecompliceerd zijn door neurologische stoornissen moet conservatief zijn. In geval van letsel aan de sacrale wortel met een verplaatste sacrumfractuur wordt decompressie zoals gibbectomie aanbevolen. De resultaten van operatieve decompressie zijn discutabel, en zelfs conservatieve behandeling is bepleit.
4. Conclusie
Omdat geïsoleerde transversale sacrumfracturen zelden worden gezien, en het een uitdaging kan zijn om geschikte röntgenfoto’s te verkrijgen, kan de vroege diagnose over het hoofd worden gezien. De arts op de spoedeisende hulp moet bij lage rug- of sacrale pijn en gevoeligheid verdacht worden op dit soort fracturen. Met conventionele röntgenfoto’s kan een transversale sacrale fractuur zichtbaar worden gemaakt, mits de kwaliteit van de röntgenfoto’s voldoende is. In de meeste gevallen bestaat de behandeling uit analgesie, sedatie en bedrust.
Conflict of Interests
Geen van de auteurs heeft financiële of andere belangenconflicten met betrekking tot dit artikel.