AMA Journal of Ethics

Introduction

Multiple Sclerosis (MS) is een relatief veel voorkomende aandoening die alleen al in de VS tussen de 250 000 en 350 000 mensen treft . De aanvangsleeftijd ligt meestal tussen 20 en 40 jaar, met een overwicht van 2:1 bij vrouwen boven mannen. Hoewel de exacte etiologie onbekend blijft, wijzen de huidige gegevens op zowel genetische als omgevingsinvloeden. Algemeen wordt aangenomen dat de onderliggende pathofysiologie van MS auto-immuun van aard is. De klinische symptomen zijn het resultaat van plaques van demyelinisatie binnen het centrale zenuwstelsel (CZS) met relatief behoud van de axonen. De myelineschede rond axonen is van cruciaal belang voor de overdracht van informatie tussen gebieden binnen het CZS. De klinische verschijnselen van MS worden dus bepaald door de exacte neuro-anatomische plaats van de plaque.

Klinische verschijnselen en verloop van de ziekte

MS presenteert zich gewoonlijk met een abrupt begin van focale of multifocale neurologische verschijnselen in de loop van minuten tot uren. De eigenlijke stoornissen kunnen zeer variabel zijn, maar omvatten gewoonlijk zintuiglijke stoornissen, eenzijdig pijnloos verlies van gezichtsvermogen, dubbelzien, zwakte van de ledematen, onvastheid van gang, en darm- of blaassymptomen. De symptomen kunnen gelokaliseerd zijn op één enkele plaque of op meerdere gelijktijdige plaques van demyelinisatie. Een relapsing en remitting verloop (bij 80-85 procent van de patiënten) wordt gekenmerkt door geïsoleerde “aanvallen” van acuut optreden van dergelijke focale stoornissen gevolgd door volledige of gedeeltelijke oplossing na 6-8 weken. Bij het begin van de ziekte is er geen verslechtering van de symptomen tussen de aanvallen, maar bij een deel van de patiënten treedt uiteindelijk progressie op van de neurologische stoornissen tussen de aanvallen (secundair progressieve MS genoemd). In tegenstelling tot het relapsing and remitting-verloop, volgt een kleinere groep patiënten een geleidelijk progressief klinisch verloop dat primair progressieve MS wordt genoemd.

Hoewel MS over het algemeen niet als een dodelijke ziekte wordt beschouwd en slechts met een kleine verandering in de gemiddelde levensverwachting gepaard gaat, is het verloop van de ziekte bij individuele patiënten vrij variabel en moeilijk te voorspellen. Tegen de tijd dat patiënten 15 jaar met de ziekte bezig zijn, is 20 procent bedlegerig, 20 procent heeft enige vorm van hulp nodig om zich te kunnen verplaatsen en 60 procent loopt zonder hulp rond. Geïsoleerde sensorische symptomen, een lang interval tussen terugvallen, en een normale initiële MRI zijn voorspellend voor een goede prognose.

Diagnose van MS

De formele diagnose van MS vereist klinisch bewijs van meerdere CNS laesies verspreid over ruimte en tijd. Bij een “typische” presentatie die wordt gekenmerkt door een abrupt begin van in de tijd discrete focale neurologische symptomen, kan een definitieve diagnose relatief eenvoudig zijn. In gevallen waarin de symptomen echter vrij aspecifiek zijn en het ziektebeloop maanden tot jaren in beslag neemt, kan het stellen van de diagnose een uitdaging zijn. Twee bijzonder moeilijke diagnosecategorieën zijn patiënten met één episode van geïsoleerde neurologische symptomen (in de literatuur klinisch geïsoleerd syndroom (CIS) genoemd) of patiënten met chronisch progressieve stoornissen.

Er zijn verschillende criteria ontwikkeld om de diagnose MS te helpen stellen. Hoewel deze oorspronkelijk bedoeld waren om een strikte aanwerving van MS-patiënten voor klinische proeven te waarborgen, worden zij in de dagelijkse praktijk steeds meer door clinici gebruikt. De “McDonald-criteria” zijn een veel geciteerde reeks richtsnoeren die in 2001 zijn geformuleerd door een comité van deskundigen. De McDonald-criteria, zoals herzien in 2005 , trachten een formele manier te vinden om klinische symptomen, beeldvorming en tests te integreren in de diagnose van MS. Aan de eis van verspreiding in ruimte en tijd wordt voldaan met aanvullende laboratoriumtests en beeldvorming, namelijk MRI-beeldvorming van hersenen en ruggenmerg, analyse van liquorvloeistof en functionele tests van het zenuwstelsel zoals evoked potentials. Het is belangrijk te benadrukken dat dit richtlijnen in ontwikkeling zijn. Hoewel ze redelijk gevoelig zijn voor typische presentaties van MS, lijken ze minder betrouwbaar te zijn voor patiënten met een meer variabele presentatie (vooral patiënten uit bepaalde etnische groepen).

Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) is snel de belangrijkste aanvullende modaliteit voor de diagnose van MS geworden. Met MRI kunnen de afwijkingen in de witte stof die bij MS worden gezien, zeer betrouwbaar worden opgespoord. Bovendien kan MRI met gadolinium als contrastmiddel uiterst nuttig zijn. Plaques die met gadolinium een ophoging vertonen, worden gewoonlijk beschouwd als actieve MS-laesies, waarbij de bloed-hersenbarrière wordt vernietigd. Het belangrijkste nadeel is echter het gebrek aan specificiteit; andere ziekteprocessen geven vergelijkbare MRI-bevindingen. Het is dus uiterst belangrijk de neuroradiologische bevindingen te plaatsen in de context van de demografische gegevens van de patiënt (bijvoorbeeld geslacht, leeftijd en etnische achtergrond) en de bijbehorende medische voorgeschiedenis.

Analyse van de componenten van het hersenvocht (CSF) kan ook helpen bij de diagnose van MS en bij het uitsluiten van alternatieve ziekteprocessen zoals infectie of vasculitis. Bij MS is het totale aantal witte bloedcellen (WBC) in de CSF bij ongeveer twee derde van de patiënten normaal en minder dan 50 cellen/µL, zeldzame uitzonderingen daargelaten. Een sterk verhoogd aantal WBC’s in het hersenvocht rechtvaardigt dus een uitgebreidere zoektocht naar een andere diagnose. Bovendien is er gewoonlijk een verhoging van de CSF immunoglobuline (Ig) niveaus in verhouding tot andere eiwitcomponenten, wat wijst op intrathecale synthese van Ig . In een recente consensusverklaring wordt gesteld dat een kwalitatieve vergelijking van de IgG-fractie op de aanwezigheid van CSF-specifieke oligoklonale banden (OCB’s) de diagnose MS zou kunnen helpen stellen. Het is echter belangrijk eraan te herinneren dat, terwijl OCBs worden gevonden in > 90 procent van de patiënten met klinisch definitieve MS, zij ook kunnen worden gevonden in een kleinere fractie van normale patiënten.

Daarnaast kan functionele beoordeling van neurale paden subklinische tekorten suggereren. Met name evoked potentials zijn oppervlakkige elektrische opnamen die worden opgewekt door stimulatie van zintuiglijke paden. Vaak gebruikte evoked potentials zijn de visuele evoked potential (VEP) en de somatosensorische evoked potentials (SSEP). Hiermee kunnen tekorten in anatomische banen worden vastgesteld die niet goed zichtbaar zijn met beeldvormende modaliteiten. Patiënten met klinisch definitieve MS kunnen in 85% van de gevallen abnormale VEP’s hebben. De VEP is vooral nuttig bij het zoeken naar supratentoriale tekorten bij patiënten bij wie klinisch alleen infratentoriale laesies zijn aangetoond. SSEP’s, hoewel geen formeel onderdeel van de McDonald-criteria, kunnen ook abnormaal zijn bij patiënten met MS. In vergelijking met het bijna alomtegenwoordige gebruik van MRI, worden evoked potentials minder vaak gebruikt omdat zij minder gevoelig zijn.

Clinically Isolated Syndrome

Nieuwe gegevens suggereren dat tot 85 procent van de jonge volwassenen die uiteindelijk MS ontwikkelen, zich presenteren met een enkele geïsoleerde episode van focale neurologische symptomen. De meest conservatieve en, misschien, meest nauwkeurige manier om dergelijke patiënten te diagnosticeren zou zijn hen in de loop van de tijd te volgen, zodat de klinische symptomen duidelijk zouden kunnen worden toegeschreven aan discrete letsels van het CZS. Met de komst van MRI van de hersenen en het ruggenmerg is er echter een toenemende beweging om deze middelen te gebruiken om te voldoen aan de criteria van “verspreid in ruimte en tijd”. De drang om een vroegere diagnose te stellen kan in verband worden gebracht met 2 belangrijke punten. Een vroege, nauwkeurige diagnose kan de onzekerheid voor patiënten helpen verminderen en hen in staat stellen toegang te krijgen tot de beschikbare middelen. Het tweede, meer controversiële punt is dat de huidige gegevens erop wijzen dat de beschikbare therapeutische behandelingen het vroege beloop van de ziekte kunnen veranderen en de ontwikkeling van MS kunnen vertragen. Zoals eerder opgemerkt, is het echter, gezien het goedaardige verloop van de ziekte bij sommigen, onduidelijk hoe patiënten op het moment van de eerste diagnose moeten worden behandeld. Uitgebreid onderzoek is gericht op factoren die de ernst van de ziekte voorspellen.

Differentiële diagnose van MS

Het is van cruciaal belang om te evalueren of er alternatieve diagnoses zijn die voor MS kunnen worden aangezien. Een beperkte differentiële diagnose voor MS sluit doorgaans stofwisselingsstoornissen, auto-immuunziekten zoals lupus, infecties zoals de ziekte van Lyme en HIV, vaataandoeningen, oorzaken van beroertes bij jongeren, en structurele aandoeningen van de hersenen en het ruggenmerg uit. Het is belangrijk te erkennen dat de specifieke differentiële diagnoses die overwogen worden, moeten variëren afhankelijk van de symptomen die zich voordoen. Bijvoorbeeld, als een patiënt zich presenteert met een nieuw begin van beenzwakte, kan het differentieel gebruikelijke oorzaken van ruggenmerg disfunctie zoals B12-deficiëntie, HIV-geassocieerde aandoeningen, ruggenmerg structurele en/of vasculaire laesies, en genetische oorzaken van ruggenmergziekte overwegen.

Conclusie

Samenvattend, multiple sclerose is een relatief veel voorkomende neurologische aandoening met variabele presentaties en een enigszins onvoorspelbaar verloop van de progressie. Voor de definitieve diagnose van MS is nog steeds klinisch bewijs nodig van multifocale neurologische stoornissen die verspreid zijn in tijd en ruimte. Hoewel het onderzoek voortgaat met het verfijnen van markers en tests die tot een vroegere diagnose zullen leiden, zijn er vaak onzekerheden over individuele gevallen met betrekking tot de diagnose en vroegtijdige behandeling. Naarmate we meer behandelingsmogelijkheden ontwikkelen, zal het steeds belangrijker blijven om een evenwicht te vinden tussen de noodzaak van een vroege diagnose en de nauwkeurigheid van een dergelijke diagnose.