Ultrasound Criteria of Malignancy for Cervical Lymph Nodes in Patients Followed for Differentiated Thyroid Cancer

Abstract

Context:「分化型甲状腺がんのフォローアップ患者の頸部リンパ節における悪性の超音波判断基準について。 分化型甲状腺癌患者のフォローアップにおいて、頸部超音波検査(US)は重要なポイントになっている

目的。 本研究の目的は、分化型甲状腺癌患者の頸部リンパ節（LN）に対する超音波による悪性度判定基準の特異度と感度を明らかにすることである

デザイン。 Institut Gustave Roussyに頸部LN郭清のため紹介された患者19名を前向きに調査した。 全例が手術前4日以内に頸部USを受けた。 USと病理で明確に一致したLNのみを解析の対象とした

結果。 USで1003個のLNが検出され、578個のLNが手術で切除され、56個のLNが解析された（良性28個、悪性28個）。 感度と特異度は，長軸（≧1cm）が68と75％，短軸（＜4811＞5mm）が61と96％，円形（長短軸比＜8020＞2）が46と64％，脂肪性高エコーのヒルムの消失が100と29％，低エコーが39と18％，嚢胞状が11と100，高エコー性点状が46と100，周辺血管が86と82％であった。

結論 LN悪性腫瘍の主要な超音波診断基準として，cystic appearance，hyperchoic punctuations，loss of hilum，peripheral vascularizationを挙げることができる。 嚢胞性外観や高エコー性パンクチュエーションを有するLNは，悪性を強く疑う。 ヒルムが高エコーであるLNは良性であると考えるべきである。 末梢血管は感度-特異度ともに最も良好である。

NECK ULTRASONOGRAPHY (US) は、分化型甲状腺癌 (DTC) 患者のフォローアップにおいて、放射性ヨウ素に取って代わるものとなった (1, 2)。 頸部再発の診断におけるUSの感度は70～100％である(3-5)。 転移性リンパ節は、大きく、円形で、低エコー、多血性であり、肝門部構造が失われている傾向がある(6-13)。 DTCでは、転移性LNは、高エコー性パンクチュエーションや微小石灰化、嚢胞性外観などの特異的な特徴を示すこともある(14-16)。 しかし、DTCにおけるこれらのUS基準の特異性はあまり知られておらず、DTCが低進性であるだけに経過観察での評価は困難である。 病理診断に基づく US 基準の特異性は、実際、DTC では利用できない。 USで発見された疑わしいLNの悪性度の確認は、通常、細針吸引生検（FNAB）による細胞診と吸引液中のサイログロブリン測定が推奨される(17)。

そこで、DTC頸部再発で頸部LN郭清を予定している患者を対象に、病理検査に基づくUS基準の感度と特異度を評価した。

患者および方法

患者

2004年2月から2005年1月にDTC頸部再発の外科的治療のためInstitut Gustave Roussyに紹介された患者をこの前向き研究に登録した。

超音波検査

すべての患者は、手術前4日以内に超音波検査を受けた。 USは、頸部USのトレーニングを受けた経験豊富な放射線科医（E.G.）が、14MHzの高エネルギーリニアプローブ（PZT：東芝）を搭載した高解像度超音波システム（Aplio ultrasound machine：東芝医療、フランスPuteaux）で行い、基本Bモード（横分解能：0.17mm、軸方向分解能0.11mm）、パワードップラーモード（レート12フレーム/秒、検出限界5cm/秒、パルス繰り返し周波数17KHz）であった。 短軸が2mm以上検出された各LNについて、8つの超音波検査基準を評価した（図1）：長軸、短軸（長軸に垂直）、円形（長短軸比2未満と定義）、脂肪性高エコーのヒルムの消失、低エコー性（周囲の筋肉と比較して）、嚢胞性外観、高エコーの点刻（コロイドまたは微石灰化による）、周辺血管が中心血管と関連しているかいないか、などであった。 すべてのLNは、図上で報告された

Surgery

手術方法は、中央頸部（レベルVI）の郭清であった。 過去の手術や再発部位に応じて、同側の頸部III～IVレベルの郭清が行われました。 両側性腫瘍の場合、両側頸部郭清を行った。 凍結切片でレベルIII-IVの転移を認めた場合は、レベルIIとVまで郭清を拡大した。 手術は全例で肉眼的に完全であった。 III-IV区画の手術標本は上端にタグを付けて一括転送し，VI，II，V区画の手術標本と分離した。 患者は2002年の病理学的腫瘍リンパ節転移（pTNM）スコアリングシステムに従って分類された。 転移が明らかでない各LNの2ミリ切片はルーチンに行われた。 巨視的な転移がある場合は、より少ない切片で行った。 各切片の病理所見は、超音波検査士が使用した図と同じものを用いて報告された。 病理医は頸部USの結果を盲検化した。

US and pathology correlation

病理検査で見つかった各LNをUS上の対応するNodeと一致させるために、その位置、形、大きさを考慮した。 USと病理検査で間違いなく一致したLNのみを考慮した。 USで特定の頸部レベルに複数のLNがあった場合、その区画のすべてのLNが良性または悪性である場合のみ考慮した。

統計

悪性の診断について、基準として考えられる病理結果との関連で、ノードごとの分析で超音波基準の感度と特異度を算出した。

結果

患者

19名の患者が登録された（男性6名，女性13名，平均年齢44歳，範囲24～70歳）。 DTCは18例で乳頭癌，1例で高分化型濾胞癌に分類された。 これまでの外科的治療は、全例甲状腺全摘術で頸部郭清は4例、頸部中央郭清は12例、頸部外側郭清は11例（同側7例、両側4例）であった。 治療用放射性ヨウ素は17人に投与された。 頸部再発の疑いは、過去の超音波検査異常（3名）または放射性ヨード全身検査異常（16名）に基づくものであった。 TSH刺激サイログロブリン値は13名で上昇した（範囲2-202μg/リットル）。 初回甲状腺切除術から再発手術までの平均期間は36ヶ月（範囲4-183ヶ月、中央値14ヶ月）。

手術

レベルIIの剥離は7回、レベルIII-IVは25回、レベルVは4回、レベルVIは19回行われた。 1人当たりの平均切除LN数は30（範囲2-70，中央値29）であった。 手術により578個のLNが切除され、そのうちの113個が転移性であった。 転移性LNはレベルIIが6個、III-IVが55個、Vが0個、VIが52個であった。

US

USでは18名にLNが検出された。 1人当たりの平均LN数は6個（範囲2～28個、中央値4個）であった。 全体として103のLNが検出され、その位置はレベルII（2）、III-IV（69）、V（18）、およびVI（14）であった。 平均長軸と短軸はそれぞれ10mm（範囲3-37、中央値8mm）と5mm（範囲2-32、中央値4mm）であった。 検出されたLNの超音波診断基準を表1に示す。