AMA Journal of Ethics

はじめに

多発性硬化症（MS）は、米国だけでも25万から35万人がかかっている比較的ありふれた疾患です。 発症年齢は一般的に20～40歳で、男性より女性が2:1優勢である。 正確な病因はまだ不明であるが、現在のデータでは、遺伝と環境の両方が影響していることが示唆されている。 MS の基礎となる病態生理は、自己免疫性であると広く信じられている。 臨床症状は、軸索が比較的保たれている中枢神経系（CNS）内の脱髄斑の結果である。 軸索の周りのミエリン鞘は、CNS内の領域間の情報伝達に極めて重要です。

臨床症状および経過

MSは通常、数分から数時間にわたる局所的または多巣性の神経症状の突然の発症で示される。 実際の障害は非常に多様であるが、一般的には感覚障害、片側無痛性視力低下、複視、手足の脱力、歩行の不安定、腸や膀胱の症状などが含まれる。 症状は単一のプラークに限局していることもあれば、複数の脱髄プラークが同時に存在することもある。 再発寛解型（80-85％の患者）で、このような局所欠損の急性発症による単発の「発作」が起こり、その後6-8週間かけて完全または部分的に消失することが特徴です。 発症時には発作と発作の間に症状の悪化は見られませんが、一部の患者では最終的に発作と発作の間に神経障害が進行します（二次進行性MSと呼ばれる）。

MSは一般に致命的な疾患とは考えられておらず、平均寿命のわずかな変化と関連しているが、個々の患者における疾患の経過は非常に多様であり、予測することは困難である。 患者さんが15年経過する頃には、20％が寝たきりになり、20％が移動に何らかの介助を必要とし、60％が介助なしで歩行できるようになります。

MSの診断

MSの正式な診断には、空間と時間にわたって散在する複数のCNS病変の臨床的証拠が必要である。 時間的に離散的な局所神経症状の突然の発症を特徴とする「典型的な」プレゼンテーションの場合、確定診断は比較的容易であろう。 しかし、症状が極めて非特異的で、数ヶ月から数年にわたる経過をたどる症例では、診断が困難な場合があります。 特に診断が難しい2つのカテゴリーには、単発の神経症状（文献ではClinically Isolated Syndrome（CIS）と呼ばれている）を持つ患者や、慢性的に進行する障害を持つ患者が含まれる。

MSの診断に役立ついくつかの基準が開発されてきた。 これらは、当初は臨床試験のためにMS患者を厳密に募集するために考案されたが、日常診療で臨床医が使用することが多くなってきた。 マクドナルド基準」は、2001年に専門家委員会によって策定されたガイドラインで、広く引用されている。 このマクドナルド基準は、2005年に改訂され、MSの診断に臨床症状、画像診断、検査を取り入れる方法を定式化することを試みています。 空間的・時間的な広がりという条件は、補助的な臨床検査や画像診断、すなわち脳や脊髄のMRI画像、髄液分析、誘発電位などの神経系の機能検査で達成される。 これらは発展途上のガイドラインであることを強調することが重要である。 MSの典型的な症状に対してはかなり感度が高いが、より多様な症状を持つ患者（特に特定の民族の患者）に対しては信頼性が低いようである。

磁気共鳴画像（MRI）は急速にMSの診断における主要な補助手段になっている。 MRIは、MSで見られる白質異常を非常に高い信頼性で検出することができる。 さらに、ガドリニウムを造影剤としたMRIは非常に有用である。 ガドリニウムで増強するプラークは、通常、血液脳関門の破壊が進行している活動中のMS病変であると考えられている。 しかし、主な欠点は特異性の欠如であり、他の疾患過程でも同様のMRI所見が得られる。 したがって、神経放射線学的所見を患者の人口統計学（例えば、性別、年齢、および民族的背景）および関連する病歴との関連において位置づけることが極めて重要である。

脳脊髄液（CSF）成分の分析はまた、MSの診断および感染または血管炎などの代替疾患過程の除外に役立つことがある。 MSでは、CSF総白血球（WBC）数は、患者の約2/3で正常であり、まれな例外を除いて50個/μL未満である 。 したがって、脳脊髄液中のWBC数が非常に高い場合は、別の診断をより広範に検討する必要がある。 さらに、髄液中の免疫グロブリン（Ig）濃度が他の蛋白成分と比較して高いことが一般的であり、Igの髄腔内合成が示唆される … 最近のコンセンサスステートメントでは、髄液特異的オリゴクローナルバンド（OCB）の存在についてIgG分画を定性的に比較することがMSの診断に役立つとされている 。 しかし、OCBは臨床的に確定したMS患者の90%に見られるが、正常な患者のより少ない割合にも見られることを思い出すことが重要である。

さらに、神経経路の機能評価により、不顕性欠損を示唆することができる。 具体的には、誘発電位は、感覚経路の刺激によって引き起こされる表面的な電気記録である。 一般的に用いられる誘発電位には，視覚誘発電位（VEP），体性感覚誘発電位（SSEP）などがある。 これらは、画像診断ではよく見えない解剖学的経路の障害を評価することができる。 臨床的に確定したMS患者では、85％の症例でVEPの異常が認められる。 VEPは、臨床的にテント下病変しか認められない患者において、テント上病変を探す場合に特に有用である。 SSEPは、McDonald基準の正式な一部ではないが、MS患者において も異常となることがある。

臨床的孤立症候群

最近のデータでは、最終的にMSを発症する若年成人の最大85％が、局所神経症状の単一の孤立したエピソードを提示することが示唆されている。 このような患者を診断するための最も保守的かつおそらく最も正確な方法は、臨床症状が個別のCNS病変に明確に起因することができるように、長期間にわたって患者を追跡することであろう。 しかし、脳や脊髄のMRIの出現により、これらの手段を用いて “空間的・時間的に播種された “という基準を満たそうとする動きが活発になってきた。 早期診断の推進は、主に2つの問題に関連していると考えられます。 早期の正確な診断は、患者の不確実性を減らし、利用可能な資源を利用できるようにすることができる。 2つ目は、より議論のある問題で、現在のデータでは、利用可能な治療レジメンが疾患の初期経過を変え、MSの発症を遅らせる可能性があることを示唆していることである 。 しかし、先に述べたように、良性の経過をたどる患者もいることから、初診時にどのように患者を管理すればよいかは不明である。 8302>

MSの鑑別診断

MSと間違われる可能性のある別の診断について評価することは重要である。 MSの限定的な鑑別診断では、代謝障害、ループスなどの自己免疫疾患、ライム病やHIVなどの感染症、血管障害、若年層における脳卒中の原因、および脳と脊髄の構造的障害を除外することが一般的である。 鑑別診断の対象となる具体的な疾患は、症状によって異なることを認識することが重要である。 例えば、患者が新たに発症した下肢脱力症であれば、B12欠乏症、HIV関連疾患、脊髄構造および/または血管病変、脊髄疾患の遺伝的原因などの脊髄機能不全の一般的な原因を鑑別診断として考慮することができる。 MSの確定診断には、時間的、空間的に広がった多巣性の神経障害の臨床的証拠がまだ必要である。 早期診断につながるマーカーや検査法の研究が続けられていますが、診断や早期管理に関して個々の症例に不確実性があることも少なくありません。 治療法の選択肢が増えるにつれ、早期診断の必要性とその精度のバランスをとることが今後もますます重要になるだろう。