アメリカの精神分析家アドルフ・スターンは、神経症と精神病の両方の特徴を持つ患者を「境界線」という言葉で初めて表現し、これらの患者を「境界線群」と考えた2。 しかし、この言葉が子どもに適用されるようになったのは、1949年になってからである。 マーガレット・マーラーは、「欲求不満耐性が低く、母親との感情的な差異が乏しく、一連の神経症的な防衛に悩まされている」子どものグループを表すために、「境界線」という用語を使用したのです。
成人におけるBPDの発達的な前兆を示す強い証拠が増えているにもかかわらず、子どもや青年におけるBPDに関する研究は追いついていない。 しかし，BPDは厳密な精神力学に基づく構成から，子どもの遺伝，子どもの気質，環境に根差した神経発達障害へと進展することが次第に明らかになってきている。 BPDは、感情調節、苦痛耐性、対人関係機能の障害など、発達能力の広い領域における技能障害が特徴的です。
治療を待つ
症状は通常、思春期に始まりますが、精神医学界では、18歳未満にBPDと診断することに強い抵抗がありました。 3 DSMでは、1年以上症状が持続している患者に対して診断を行うことが明確に認められているが、臨床家は、思春期の患者が十分な診断基準を満たしている場合でも、第II軸に「延期」と書く傾向にある。
このように診断に消極的なため、BPDは青少年において十分に認識されておらず、診断も不十分で、その結果、十分な研究がなされていない。 そのため，思春期の集団におけるその性質や経過はよく理解されていない。 4症状の発現からBPDと確定診断されるまでに、何年も治療が遅れることがあるようです。 早期治療の欠如は、何年もの苦しみと、不適応な行動(一時的には効果があるが)や自己強化行動(例えば、感情調節のための自傷行為)の実践を意味する。
証拠は、青年期にBPDが確実に診断できることを示唆しているが5、他の研究は、診断が成長の過程で必ずしも安定していないことを示唆している。 例えば，Chanenら6が行った前向き研究では，15～18歳の青年でBPDの基準を満たしたのは，2年間の追跡で40％に過ぎなかった。
ある地域研究では，BPDを持つ青年双生児の青年期初期（14歳）から青年期初期（24歳）まで2～3年の間隔で自己報告による症状を調査した。 その結果，研究期間中に診断の割合が減少し，10年間の追跡期間中に各研究間隔で症状が有意に減少した7
小児・青年期の境界性人格障害（BPD）について既に何が知られているか
BPD in adolescents has been a controversial diagnosis（青年期のBPDは議論の多い診断である）。
この論文はどのような新しい情報を提供していますか？
DSMは18歳以前のBPDの診断を禁止していません。 診断が早ければ早いほど、経験的に検証された治療法を適用することができる。 さらに，BPDは生涯続くものではない可能性もある。
精神科診療への影響は？
青年期は圧倒的に，診断が自分の経験を正当化するものであることがわかる。 早期の診断は，早期に的を絞った介入を意味し，何度も不必要な投薬試験や副作用を避けるのに役立つ。
別の研究では，クラスターB症状を持つ青年407人を調べた8。
DSM and the adolescent clinical profile
DSM にはBPDの9つの基準があり、18歳未満の青年でも1年以上その基準があれば診断が可能であるとしている。 臨床経験とDSMの基準を統合すると，以下のようなプロファイルが得られる。治療のために紹介された青年は，しばしば思春期頃に症状が始まったと報告している。 自傷行為や薬物、アルコール、セックスに関わる衝動性などのBPD症状は、若年層にはあまり見られない。 DSMの9つの基準は以下の通りである：
見捨てられることを避けようとする努力。 BPDの青年では、恋愛相手との別れやルームメイトや友人との問題の後、自殺の危険性が高まる。 彼らは、自分たちの幸福にとって不可欠な誰かがもう戻ってこないという深い感覚を経験する。 臨床家は、BPDの青年が危機的状況にあるとき、思いやりのある介護者によってより大切にされていると感じるという意味で、自殺行為やその他の不適応行動が愛する人や介護者によって強化されることがあることを認識する必要がある
不安定な人間関係。 BPDの患者は、過大評価されたり、軽んじられたりするような人間関係を持つ傾向がある。 親や友人は、ある瞬間には世界一の親や友人であると分類され、次の瞬間には中傷されることがある。 これは、BPDの青年に典型的に見られる、オール・オア・ナッシング、つまり白か黒かの思考を反映しています。 病院の病棟では、この青年は職員を良い職員と悪い職員に分けることができる。
不安定な自己意識(Unstable sense of self)。 思春期はアイデンティティを定義する時期であるため、BPDの青年においてこの基準を定義することは困難である。 臨床的には、永続的な自己嫌悪が中核的な症状として見られる。 また、他人の感情に対して「多孔性」を感じると表現する人もいる。
危険な衝動性。 車や金銭をあまり利用できない若い青年では、無謀な運転や浪費は異常である。 無差別で無防備なセックス、薬物乱用、摂食障害、家出などはより一般的であり、これらの行動は感情を調整するために用いられることが多い。 これらの気分調整戦略は、「典型的な」思春期の実験とBPDを持つ青年の行動を区別する重要な評価の1つである。
反復する自傷行為と自殺行為。 切創という形の自傷はよく見られる。自己焼灼、頭を打つ、壁を殴る、骨を折ろうとする、非栄養性物質を摂取する、皮膚の下に異物を挿入するなどは他の形の自傷行為である。 BPDの患者は自殺のリスクが高いが、介護者の善意の注意によって自殺未遂が強化されることがあるため、慎重な介入が重要である。 BPDの青年は、自分が他の人より “早く “かつ明白な刺激なしに物事を感じ、他の人より激しく物事を感じ、他の人より感情のベースラインに戻るのが遅いことを認識している。 気分の状態は対人および対人葛藤に反応する傾向があり、1日以上続くことはまれで、典型的には数時間しか続かない。 この気分反応性は、気分状態が何日も何週間も続くことがあるAxis I型気分障害とBPDを区別するのに有用である。 BPDの青年は、自分が退屈しやすく、静かに座っているのが好きではないことを表現する傾向があり、一人でいることの空虚さと退屈さは耐えがたいものである。 空虚感は，危険な行動や「激しい」行動（激しい関係，セックス，薬物）によって一時的に解消されることが分かっています。
怒りの調節の問題。 身体的な攻撃性がある場合、BPDの青年に最も近い人に最も起こる傾向がある。 怒りを燃料とした攻撃は、財産の破壊、身体的暴力、または傷つけられるような言葉による攻撃という形をとることがある
パラノイアと解離。 病院に入院している思春期のBPD患者の約30％が何らかの形で虐待を経験しているようである。 PTSDを併発する者もいる。 このサブグループでは，解離，脱人格化，脱実現化がよくみられる。
弁証法的行動療法プロファイル
弁証法的行動療法の観点から，BPDの症状は5つの調節障害領域に分けられている：
– 情緒的調節障害：感情的調節障害。 BPDの青年は反応性が高く、エピソード性の抑うつ、不安、過敏性を経験することがあり、怒りや怒りの表現にも問題がある
– 対人関係障害：人間関係は混沌としていて激しく、感情的であきらめがつかない、見捨てられることへの恐怖が顕著になる
– 行動的調節障害：行動的調節障害。 BPDの青年は危険な行動，衝動的な行動，自殺行動を示す。自傷行為，自殺未遂，危険な薬物の使用，危険なセックスがよく見られる行動である
– 認識障害：ストレス状況や外傷歴により，非精神病性の現実逃避を起こし，脱人格化，解離，妄想が見られる
– 自己規制の異常性。 BPDの青年はしばしば自己意識が希薄であり，空虚感を感じ，目的意識と激しく闘う
The neuropsychological profile
BPDの神経心理学的プロファイルは青年について記述されていないが，成人の研究では特定の認知領域における障害が示されている。 10-12このような欠陥は，計画性の欠如，衝動性，感情調節の困難さなど，BPDの行動所見の多くを説明すると考えられる。 実行機能の欠陥は，物質乱用，衝動的な攻撃性，激しい感情に対処するための不適応な戦略として現れる。
長期転帰
Biskinら13は最近，思春期にBPDの診断を受けた女性の現在の診断と機能状態についての研究を発表した。 彼らはまた，長期的な転帰に関連すると思われる要因についても調べた。
18歳以前に診断されたBPDを持つ少女（n＝31）と，BPDではないが他の精神科診断を受けた少女（n＝16）が比較された。 各群は10年間にわたり評価された。 研究の結果、最初の診断から4.3年後、BPD患者のうち11人だけがまだこの疾患の基準を満たしており、最初にBPDでなかった患者にはBPDは発症していなかった。 症状の寛解が見られなかった患者は、現在大うつ病のエピソードを持っていること、生涯にわたって物質使用障害を持っていること、そして小児期の性的虐待を自己申告していることが有意に多かった。 研究者らは、この結果は青年期BPD診断の妥当性を支持し、予後的には青年期発症BPDのほぼ3分の2の症例で、4年以内に寛解が期待できると結論付けた。
これらの結果は、同じく60％の寛解率を示した前向き追跡調査とも一致する4。 青年の回復率が成人のBPDの同様の期間に見られたものと類似していることは注目に値する13
私たちが見ているものは，境界性人格障害に関する歴史的に定着している神話の1つに挑戦するものである。 ハーバード・メディカル・スクールの心理学教授であるMary C. Zanarini, EdDは、過去19年間にわたり、NIMHの資金で成人のBPDの長期経過に関する研究を行っています。 その結果、BPD患者の予後は以前認識されていたよりもかなり良好であり、寛解は一般的で、再発は比較的まれであることがわかったと、個人的な通信で報告している。 彼女はマウントサイナイ医科大学のMarianne Goodman, MDとともに、BPDの青年（13〜17歳）と、情緒的に健康な青年との比較群における同様の研究を行っている。
Not all good news
成人BPDの経過に関する前向き研究では、大多数の患者が症状の寛解を示し、多くの場合、最初の4年間のフォローアップ期間内に寛解する。15,16 しかし、時間の経過とともにほとんどのBPD患者がもはや診断に値するものではなくなっても、成人のBPD患者のフォローアップ研究では、良い心理社会的機能を獲得できるのは60%であると示された。 17
これらの知見は，BPD患者を，特に教育や職業領域における長期的な機能の改善に必要なスキルを提供する可能性が高い，早い時期に専門的な治療に導くことの必要性を強調している。 さらに、小児期の性的虐待や薬物乱用など多くの要因が成人のBPD患者の転帰に悪影響を及ぼす18。再度言うが、研究の不足により、青年のBPD患者の転帰を予測する要因についてはあまり分かっていない。 経験的に検証されている治療法には，弁証法的行動療法，メンタライゼーションに基づく治療，スキーマに焦点を当てた治療，転移に焦点を当てた心理療法などがある。
青年のBPD患者には様々な治療法がある。 これらには、標準的な認知行動療法、個人精神療法、および物質乱用治療が含まれる。24 青年期のBPDに対する最も優れたエビデンスに基づく治療成果は弁証法的行動療法と認知分析療法から得られている25,26
The bottom line
BPD は神経発達障害であると考えられ、人の遺伝と脳の発達に影響を受け、愛着やトラウマ体験を含む初期環境によって形成されている。 また、BPDは正式な診断を受けてから4年以内に大半の症例で寛解するようである。
精神科医が双極性障害のような他の精神疾患を小児や青年に診断することにあまり抵抗がないこと、青年期のBPD患者の予後が良いことを考えると、臨床医はもはや18歳未満のBPD患者の診断に抵抗がないはずである。 DSMはBPDを除外しておらず、予後も悪くない。また、多くの疾患と同様に、早期診断により、これまで十分な治療を受けておらず、認識もされていなかったこの集団に対してタイムリーで的を得た治療を行うことができる。
最後に、BPDを対象とする新しい有効な治療法の出現により、できるだけ早期に診断し、的を得た介入ができることが不可欠である。 しかし，BPDには他の疾患と重複する症状が多く，また，すべての境界性パーソナリティ障害の症状は持続的であるため，臨床家はBPDのいくつかの特徴が慢性化しやすいことを理解し，そのため，長期的な治療関係に備えるべきである27
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